Cómo el cáncer y el tratamiento del cáncer pueden afectar la fertilidad en las mujeres

Antes de someterse a una cirugía o un tratamiento del cáncer, es muy importante que consulte con su equipo de atención médica para saber cómo se podría afectar la fertilidad. Si no se habla de estos problemas antes de la cirugía o el tratamiento, es importante abordar el tema lo antes posible después de la cirugía o cuando comience el tratamiento. No dé por sentado que su médico o enfermera le preguntará sobre problemas de fertilidad. Lea más sobre cómo comunicarse con su equipo de atención médica en Cómo el cáncer y el tratamiento pueden afectar la fertilidad. Es necesario que se asegure de obtener suficiente información, apoyo o recursos que le ayuden a sobrellevar cualquier duda, sentimiento y problemas de infertilidad previstos. 

Fertilidad hace referencia a tener la capacidad de concebir, o poder tener un hijo. Para las mujeres, la fertilidad significa que pueden quedar embarazadas por medio de la actividad sexual normal y que pueden llevar al bebé durante el embarazo. La fertilidad de una persona depende de que sus órganos reproductivos funcionen correctamente y de otros factores como, cuándo y con qué frecuencia tiene relaciones sexuales, ciertas hormonas y si su pareja tiene algún problema con la fertilidad.

Cuando una persona no puede tener un hijo, esto se denomina infertilidad, o ser infértil. Para las mujeres, la infertilidad significa que no pueden quedar embarazadas por medio de la actividad sexual normal o que tienen problemas para llevar un bebé durante un embarazo. Los médicos por lo general consideran que alguien es infértil si no ha podido concebir después de 12 o más meses de actividad sexual regular, o después de 6 meses si la mujer tiene más de 35 años de edad.

Los problemas con la fertilidad también se pueden llamar problemas o alteraciones reproductivas. Estos ocurren cuando determinados niveles hormonales son anormalmente bajos o altos o si se extirpan los órganos sexuales o estos no funcionan correctamente. Algunas personas nunca descubren por qué tienen problemas de fertilidad. Muchos expertos creen que el estrés y la ansiedad pueden causar cambios que intervienen en la infertilidad.

Esta información es para mujeres con cáncer. Si usted es una persona lesbiana o transgénero, hable con su equipo de atención médica sobre cualquier necesidad que no sea abordada aquí.

Lo que puede causar problemas de fertilidad

Cuando una pareja concibe un bebé, esto se llama concepción o reproducción. Deben suceder muchas cosas para que un bebé se conciba de forma natural. Por ejemplo, sabemos que una mujer nace con todos los óvulos que siempre ha de tener, y estos se almacenan en sus ovarios. Cualquier cambio en el funcionamiento de los ovarios, o un cambio en una hormona necesaria para liberar un óvulo del ovario durante los ciclos mensuales (llamado ovulación), puede hacer que la concepción no ocurra. En otras palabras, puede haber un "mal funcionamiento de un sistema del cuerpo" que puede cambiar la fertilidad de una mujer y afectar su capacidad para quedar embarazada y llevar un hijo durante un embarazo. Ciertos problemas de salud, incluido el cáncer, pueden afectar estas cosas.

Las mujeres pueden ser diagnosticadas como infértiles si:

• Los ovarios no contienen óvulos sanos
• Las hormonas que se necesitan para ayudar a la liberación del óvulo se alteran
• Un tumor u otro problema podría ejercer presión sobre los ovarios o el útero (matriz) y hacer que no funcionen correctamente
• El daño a otras parte del sistema reproductivo evita que los óvulos sean liberados, fertilizados o implantados
• Un óvulo fertilizado no puede crecer dentro del útero
• Algo ocurre que no permite que el feto (bebé no nacido) sea llevado durante todo el embarazo, causando un aborto espontáneo

En muchos casos, la cirugía o el tratamiento del cáncer puede tener más probabilidades que el cáncer mismo de interferir con algunas partes del proceso reproductivo y afectar su capacidad de tener hijos.  Los distintos tipos de cirugías y tratamientos pueden tener distintos efectos. El riesgo de infertilidad varía dependiendo de:

• La edad y la etapa de desarrollo del paciente; por ejemplo, antes o después de la pubertad, antes o después de la menopausia, etc.
• El tipo y la extensión de la cirugía
• El tipo de tratamiento administrado (radioterapia, quimioterapia, terapia hormonal, terapia dirigida, inmunoterapia, trasplante de células madre)
• La dosis del tratamiento

Cirugía

Es posible que se necesite una cirugía para un tumor que se encuentra en o cerca de otro órgano reproductivo, como un ovario o trompa de Falopio, el útero o el cuello uterino. También podría ser necesaria para un tumor que se encuentra cerca de órganos abdominales (vientre) o pélvicos, como el colon, el recto o el ano. Hay algunos tumores que aparecen cerca del sistema nervioso, como el cerebro o la médula espinal. Estas cirugías pueden afectar la fertilidad de una mujer.

Cirugía para extirpar órganos reproductivos

Una histerectomía es una cirugía para extirpar el útero. Dado que el feto se lleva en el útero, cuando se extirpa el útero, la mujer no puede quedar embarazada. En las mujeres con cáncer, el útero se extirpa debido a cáncer uterino (endometrial), cáncer cervical y a menudo por otros cánceres que afectan el sistema reproductivo.

Una ooforectomía es una cirugía para extirpar los ovarios. Se puede hacer al mismo tiempo que una histerectomía. Dado que los ovarios contienen los óvulos de la mujer, sin ellos, la mujer no puede quedar embarazada. En las mujeres con cáncer, se hace una ooforectomía debido a cáncer ovárico, y a menudo por otros cánceres que afectan el sistema reproductivo. Si es posible, y si existe un riesgo bajo de que el cáncer regrese, el cirujano podría tratar de salvar un ovario para preservar los óvulos, lo que aún podría permitir que una mujer quede embarazada. Mantener al menos un ovario también conserva las hormonas que ayudan a prevenir los síntomas de la menopausia, como los sofocos o bochornos y la sequedad vaginal. Algunas mujeres con riesgo alto de presentar cánceres de seno, útero y ovario eligen someterse a una ooforectomía como un medio para ayudar a prevenir el inicio de algunos cánceres. 

Una cervicectomía es una cirugía para extirpar el cuello uterino (parte inferior del útero). Se deja el útero de modo que una mujer tiene la posibilidad de llevar un embarazo.

Estas cirugías se pueden hacer a través de la vagina (laparoscopia) o por medio de un corte (incisión) que se hace en el abdomen. Es posible que escuche que la llaman histerectomía "parcial" o "total". Esto por lo general significa que el procedimiento solo extirpa el útero (parcial) o extirpa todos los órganos reproductivos (total).

Algunas mujeres con riesgo alto de presentar cánceres de seno, útero y ovario o que tienen un síndrome de cáncer hereditario podrían elegir someterse a una histerectomía parcial o total como un medio para ayudar a prevenir el inicio de algunos cánceres.

A veces, otros tipos de cirugía contra el cáncer que se hacen para tumores en el abdomen o la pelvis pueden causar cicatrices en o alrededor de los órganos reproductivos.   Estos tejidos cicatriciales son denominados adherencias. Estas pueden bloquear los ovarios, las trompas de Falopio o el útero, evitando que los óvulos viajen para encontrarse los espermatozoides. Esto significa que los óvulos no pueden ser fertilizados ni implantados en el útero.

Radioterapia

Los tratamientos de radiación usan rayos de alta energía para destruir las células cancerosas. La radiación que es dirigida hacia o alrededor de los órganos reproductivos de una mujer puede afectar la fertilidad.

Radiación en el área de la pelvis

La radiación dirigida hacia o alrededor de los ovarios los daña lo suficiente como para afectar su función. Aunque la radiación no se dirija a los ovarios, los rayos se pueden absorber y podrían aún dañar los ovarios. Cuando la radiación se dirige al interior de la vagina, los ovarios absorben una alta dosis de radiación.

Para una mujer que recibe radioterapia en el abdomen (vientre) o pelvis, la cantidad de radiación absorbida por los ovarios determinará si ella se vuelve infértil. Las dosis altas pueden destruir algunos o todos los óvulos en los ovarios y podrían causar infertilidad o una menopausia precoz. La mayoría de las mujeres que reciben radiación pélvica perderán su fertilidad. Pero, algunos óvulos podrían sobrevivir si los ovarios se desplazan fuera del área objetivo en una cirugía menor para preservarlos.  Esta cirugía podría hacerse antes de que comience la radiación.

La radiación al útero puede causar cicatrización, lo cual reduce la flexibilidad y el flujo sanguíneo hacia el útero. También provoca que el útero no pueda estirarse a su tamaño completo durante el embarazo. Estos problemas pueden limitar el crecimiento y la expansión del útero durante el embarazo. Las mujeres que han recibido radiación al útero tienen un mayor riesgo de abortos espontáneos, bebés de bajo peso al nacer y nacimientos prematuros. Estos problemas son más probables en mujeres que recibieron radiación durante la infancia, antes de que el útero comenzara a crecer durante la pubertad.

Radiación en el cerebro

En ocasiones, la radiación al cerebro afecta la glándula pituitaria. La glándula pituitaria normalmente envía señales a los ovarios para producir hormonas, de modo que interferir con estas señales puede afectar la ovulación (liberación de óvulos por parte de los ovarios). Esto podría o no afectar la fertilidad dependiendo del método y la dosis de radiación.

Algunas mujeres pueden ser fértiles cuando comienzan los tratamientos con radiación. Si usted es fértil o cree que podría serlo, es importante que hable con su médico sobre su riesgo de infertilidad antes de que comience el tratamiento.

La radiación puede dañar al feto. Así que, si usted es fértil y su fertilidad podría no verse afectada por los tratamientos con radiación, también es importante hablar sobre cuánto tiempo debe esperar para retomar la actividad sexual sin protección o para tratar de quedar embarazada.   Su médico podrá considerar sus circunstancias y proporcionarle información específica sobre cuánto tiempo debe esperar para intentar quedar embarazada.

Usted puede obtener más detalles sobre este tipo de tratamiento en Radioterapia.

Quimioterapia

Una mujer nace con todos los óvulos que ha de tener. A medida que avanza por la pubertad, las hormonas permiten que se liberen óvulos maduros todos los meses durante el ciclo menstrual hasta que la mujer llega a la menopausia y los ciclos hormonales finalmente se detengan.  La quimioterapia (quimio) funciona al eliminar las células en el cuerpo que se dividen rápidamente. Las hormonas, como los estrógenos, necesarias para liberar óvulos cada mes y preparar el útero para un posible embarazo se producen en las células de los ovarios (ovocitos). Los ovocitos tienden a dividirse rápidamente, por lo que a menudo se ven afectados por la quimioterapia. Esto puede resultar en la pérdida de esas hormonas importantes y puede afectar la fertilidad. A veces una mujer entrará en la menopausia prematura o temprana.

La fertilidad depende de la etapa en la vida de la mujer (antes o después de la pubertad, antes o después de la menopausia), antecedentes menstruales, niveles hormonales, el tipo de cáncer y tratamiento, y las dosis de tratamiento.  Debido a que todos estos factores deben considerarse, puede resultar difícil predecir si es probable que una mujer sea fértil después de la quimioterapia.

Algunos medicamentos de quimioterapia que están asociados con el riesgo de infertilidad en las mujeres son:

• Bulsufán
• Carboplatino
• Carmustina
• Clorambucil
• Cisplatino
• Ciclofosfamida
• Arabinósido de citosina
• Doxorrubicina
• Ifosfamida
• Lomustina
• Melfalán
• Mitomicina C
• Mostaza nitrogenada (mecloretamina)
• Procarbazina
• Temozolomida
• Tiotepa
• Vinblastina
• Vincristina

Es muy probable que las dosis más altas de estos medicamentos causen cambios permanentes en la fertilidad, y las combinaciones de medicamentos pueden causar efectos mayores. Los riesgos de infertilidad permanente son incluso mayores cuando las mujeres son tratadas tanto con quimioterapia como con radioterapia en el abdomen o en la pelvis.

Algunos otros medicamentos de quimioterapia que tienen un  riesgo menor de causar infertilidad en las mujeres son:

• 5-fluorouracilo (5-FU)
• 6-mercaptopurina (6-MP)
• Bleomicina
• Citarabina
• Dactinomicina
• Daunorubicina
• Epirubicina
• Etopósido (VP-16)
• Fludarabina
• Gemcitabina
• Idarubicina
• Metotrexato

Consulte con su médico sobre los medicamentos de quimioterapia que recibirá y los riesgos que estos causan a la fertilidad. 

La quimioterapia y el embarazo

Hay cosas que hacen que una mujer tenga un riesgo mayor de infertilidad y otras que podrían no afectar la fertilidad en absoluto. A continuación se dan algunos ejemplos:

• La edad marca la diferencia. Cuanto más joven sea la mujer, más óvulos generalmente tienen sus ovarios. Esto le da una mayor posibilidad de mantener cierta fertilidad a pesar de daños ocasionados por los tratamientos. Las mujeres que reciben tratamiento para el cáncer antes de los 35 años de edad tienen la mayor probabilidad de quedar embarazadas después del tratamiento. Dependiendo del tratamiento que estén recibiendo, algunas mujeres en su adolescencia o entre los veinte y los treinta años nunca dejan de tener periodos hasta que llegan a la menopausia.  Las mujeres jóvenes que dejan de tener sus períodos menstruales durante el tratamiento podrían  comenzar nuevamente a tener dichos períodos después de dejar la quimioterapia por un tiempo.
• La pubertad y la menopausia marcan la diferencia. Después de la quimioterapia, la fertilidad puede durar menos de lo que duraría si el tratamiento no fuera necesario.  Las niñas que recibieron quimioterapia antes de la pubertad (el momento en que comienzan los períodos menstruales) o las mujeres jóvenes cuyos períodos menstruales reaparecen después de la quimioterapia están en riesgo de menopausia precoz (prematura). Cuando una mujer deja de tener periodos antes de los 40 años, se considera falla ovárica prematura o insuficiencia ovárica primaria.  La mujer se vuelve infértil porque sus ovarios dejan de producir las hormonas necesarias para la fertilidad. Por supuesto, las mujeres que se han sometido a una cirugía para extraer órganos reproductivos no pueden quedar embarazadas.
• Tener periodos no siempre significa que una mujer es fértil. Aunque el período menstrual de una mujer reaparezca después de que el tratamiento del cáncer ha finalizado, su fertilidad todavía puede ser incierta. Es posible que se necesite un experto en fertilidad para ayudar a determinar si usted es fértil o para saber cuánto tiempo puede durar la ventana de fertilidad.

Si usted es fértil o cree que podría serlo, es importante que evite quedar embarazada durante la quimioterapia. Muchos medicamentos de quimioterapia pueden dañar a un feto (bebé) en desarrollo, causando defectos congénitos u otros daños. Algunos medicamentos pueden contribuir a tener un aborto espontáneo. Algunas mujeres siguen siendo fértiles durante la quimioterapia, por lo que es mejor usar un método anticonceptivo muy eficaz.   Recuerde, también, que algunas mujeres pueden quedar embarazadas incluso cuando sus períodos han cesado. Por este motivo, es importante usar un método anticonceptivo ya sea que tenga o no periodos, pero hable con su equipo de atención médica sobre lo que es mejor para su situación. 

Si continúa siendo fértil durante el tratamiento y desea quedar embarazada después de que termine, asegúrese de saber cuánto tiempo debe esperar antes de intentar un embarazo. Es difícil encontrar estudios sobre este tema; sin embargo, algunos sugieren que quedar embarazada demasiado pronto después de la quimioterapia puede dañar al feto, causar malformaciones congénitas o hacer que una mujer tenga un aborto espontáneo.

Para más información, consulte Quimioterapia.

Terapia hormonal

Las terapias hormonales a menudo se usan para tratar el cáncer de seno u otros cánceres.  Estas pueden afectar su capacidad de tener un hijo.  Algunos de estos medicamentos, como el tamoxifeno, pueden no causar problemas para quedar embarazada, pero pueden causar malformaciones congénitas. Otras terapias hormonales pueden bloquear o suprimir las hormonas, causando infertilidad al hacer que una mujer entre en menopausia temprana. Esto puede ser temporal o permanente, dependiendo del tipo y la duración del tratamiento.

Siempre es mejor hablar con su equipo de atención médica sobre su tratamiento y cualquier posible efecto sobre su función sexual y fertilidad. También es muy importante hablar sobre si necesita usar un método anticonceptivo durante o después del tratamiento.

Terapia dirigida e inmunoterapia

Los medicamentos de terapia dirigida y de inmunoterapia atacan las células cancerosas de manera diferente a los medicamentos de quimioterapia estándar. Se sabe poco acerca de sus efectos sobre la fertilidad o problemas durante el embarazo. Es importante que dialogue con su médico sobre los medicamentos de terapia dirigida o inmunoterapia que recibirá y los riesgos que estos causan a la fertilidad. También pregunte si necesita tomar medidas de precaución. Se conoce cierta información, como:

• El bevacizumab (Avastin^®) puede causar falla ovárica y los ovarios de algunas mujeres nunca se recuperan.
• Algunos medicamentos de terapia dirigida (talidomida y lenalidomida) causan un riesgo tan elevado de defectos congénitos que a las mujeres se les pide que utilicen dos tipos de anticonceptivos eficaces mientras reciben esos medicamentos.
• Los inhibidores de la tirosina cinasa (TKI) han causado malformaciones congénitas en animales de laboratorio.

Consulte Terapia dirigida e Inmunoterapia para más información sobre estos tratamientos.

Trasplante de médula ósea o células madre

Por lo general, someterse a un trasplante de médula ósea o de células madre conlleva recibir altas dosis de quimioterapia y en ocasiones de radiación a todo el cuerpo antes del procedimiento. En la mayoría de los casos, esto impide que los ovarios liberen óvulos, lo que resulta en infertilidad de por vida. Consulte con su médico o enfermera acerca de este riesgo antes de comenzar el tratamiento. (Consulte Quimioterapia y Radioterapia para obtener más información sobre estos aspectos del proceso del trasplante). Si usted desea aprender más sobre este tema, consulte Trasplante de células madre.