Tipos de trasplantes de células madre y médula ósea

Los trasplantes de células madre se utilizan para reponer las células sanguíneas en el cuerpo después de que la médula ósea ha resultado destruida ya sea por enfermedad, quimioterapia (quimio) o radiación. Dependiendo de dónde provienen las células madre, el procedimiento de trasplante puede denominarse:

• Trasplante de médula ósea (BMT, siglas en inglés)
• Trasplante de células madre de la sangre periférica (PBSCT, siglas en inglés)
• Trasplante de sangre del cordón umbilical (UCB, siglas en inglés)

Cualquiera de estos tipos puede llamarse trasplante de células madre hematopoyéticas.

En un trasplante típico de células madre para el cáncer se administran dosis muy elevadas de quimioterapia, a menudo junto con radioterapia para tratar de eliminar todas las células cancerosas. Este tratamiento también elimina las células madre en la médula ósea. Se denomina mieloablación o terapia mieloablativa.

Poco después del tratamiento, se suministran células madre (trasplantadas) para que reemplacen aquellas que fueron eliminadas. Las células madre de reemplazo se administran a través de las venas, justo como si se tratara de una transfusión sanguínea. El objetivo es que, con el pasar del tiempo, las células trasplantadas se integrarán en la médula ósea, en donde comenzarán a crecer y a producir células sanguíneas sanas. A este proceso se le conoce como injerto.

Existen dos tipos principales de trasplantes que se denominan en función de quién dona las células madre.

• Autotrasplante (autólogo): ‘Auto' significa uno mismo. Las células madre de los autotrasplantes provienen de la misma persona que recibirá el trasplante, por lo que el paciente es su propio donante.
• Alotrasplante (alogénico): 'Alo' significa otro. Las células madre de los alotrasplantes proceden de una persona distinta del paciente, ya sea un donante relacionado o no relacionado.

Autotrasplante de células madre

En el autotrasplante (autólogo), el primer paso es extraer o recolectar sus propias células madre. Las células madre son extraídas o recolectadas, ya sea de su médula ósea o de su sangre y luego son congeladas. (Puede aprender más sobre este procedimiento en ¿Cómo es donar células madre?). Después de recibir altas dosis de quimioterapia y/o radioterapia como parte de su terapia mieloablativa, las células madre serán descongeladas y se le volverán a suministrar.

Este tipo de trasplante se usa principalmente para tratar determinados linfomas, leucemias, y mielomas múltiples. A veces se emplea para tratar otros cánceres como: el cáncer testicular, el neuroblastoma y ciertos cánceres en niños. Los médicos también pueden usar autotrasplantes para otras enfermedades, como la esclerosis sistémica, la esclerosis múltiple (MS), la enfermedad de Crohn y el lupus eritematoso sistémico (lupus).

Beneficios del autotrasplante de células madre

Una ventaja del autotrasplante de células madre es que se le suministran sus propias células. Cuando se le devuelven sus propias células madre (llamadas células injertadas o el "injerto"), usted no tiene que preocuparse de que sean rechazadas por su cuerpo. Tampoco tiene que preocuparse de que las células inmunitarias del trasplante ataquen a las células sanas de su cuerpo (conocida como enfermedad de injerto contra huésped).), lo cual es una preocupación con los trasplantes alogénicos.

Riesgos del autotrasplante de células madre

Un trasplante de injerto autólogo podría fallar, lo que significa que las células trasplantadas no se integran a la médula ósea y no producen células sanguíneas como deberían hacerlo.

Además, los trasplantes autólogos no pueden producir el efecto de “injerto contra cáncer”, en el que las células inmunitarias del donante del trasplante ayudan a matar las células cancerosas que queden.

Una posible desventaja de los autotrasplantes es que células cancerosas podrían ser recolectadas junto con las células madre y luego pueden ser retornadas a su cuerpo.

Cómo deshacerse de las células cancerosas que se encuentran en células madre conservadas para trasplantes autólogos (autotrasplantes)

Para ayudar a prevenir que cualquier célula cancerosa restante sea trasplantada con las células madre, algunos centros tratan las células madre antes de que sean retornadas al paciente. Este procedimiento se conoce como purgado. Si bien esto podría funcionar para algunos pacientes, todavía no ha habido suficientes estudios para saber si es realmente beneficioso. Una posible desventaja del proceso de purgado es que se pueden perder algunas células madre normales. Esto puede hacer que a su cuerpo le tome más tiempo empezar a producir células sanguíneas normales, usted podría tener niveles de glóbulos blancos o de plaquetas muy bajos y peligrosos durante un tiempo prolongado. Esto podría aumentar el riesgo de infecciones o hemorragias.

Otro tratamiento para ayudar a eliminar las células cancerosas que podrían encontrarse en las células madre que se retornan consiste en administrar medicamentos contra el cáncer después del trasplante. Las células madre no son tratadas. Después del trasplante, el paciente recibe un medicamento anticancerígeno para eliminar las células cancerosas que pudieran quedar en el cuerpo. Este procedimiento se conoce como purgado in vivo. Por ejemplo, la lenalidomida (Revlimid) se puede utilizar de esta manera para el mieloma múltiple. Actualmente se continúan las investigaciones sobre la necesidad de eliminar las células cancerosas de los trasplantes o de los pacientes de trasplantes y la mejor manera de hacerlo.

Trasplantes en tándem (autotrasplante doble)

Llevar a cabo dos autotrasplantes (autólogos) de forma consecutiva se conoce como trasplantes en tándem o un autotrasplante doble. En este tipo de trasplantes, el paciente recibe dos sesiones de quimioterapia de dosis elevada como terapia mieloablativa, cada una seguida por un trasplante de sus propias células madre. Todas las células madre requeridas son recolectadas antes de realizar la primera sesión de quimioterapia de dosis elevada y se usa la mitad de todas las células recolectadas en cada uno de los dos trasplantes. Normalmente, se administran dos sesiones de quimioterapia en un plazo de 6 meses. La segunda se administra después que el paciente se recupera de la primera sesión.

Los trasplantes en tándem se han convertido en el estándar de atención para ciertos tipos de cáncer. Los tipos de alto riesgo del neuroblastoma del cáncer infantil y el mieloma múltiple en adultos son cánceres en los que los trasplantes en tándem parecen mostrar buenos resultados. Sin embargo, los médicos no siempre coinciden en cuanto si estos son realmente mejores que un solo trasplante para ciertos tipos de cáncer. Debido a que este tratamiento conlleva dos trasplantes, el riesgo de resultados graves es mayor que cuando se realiza un solo trasplante.

A menudo un autotrasplante seguido de un trasplante alogénico también podría llamarse trasplante en tándem. (Consulte “Minitrasplantes” más adelante).

Alotrasplantes de células madre (incluidos los trasplantes de sangre de cordón umbilical)

Los alotrasplantes de células madre utilizan células madre de donantes. En el tipo más común de trasplante alogénico, las células madre provienen de un donante cuyo tipo de tejido coincide estrechamente con el suyo esto se expone con mayor detalle en la sección sobre pacientes y donantes compatibles más adelante). El donante es a menudo un familiar, casi siempre, un hermano o hermana. Si no se encuentra un donante que sea adecuado en su familia, puede que se encuentre uno en la población general mediante el registro nacional de donantes. A este trasplante a veces se le llama trasplante de donante compatible sin relación familiar (MUD por sus siglas en inglés). Los trasplantes de donantes sin relación familiar por lo general conllevan un riesgo mayor que aquellos en donde la compatibilidad se da debido a que hay un parentesco.

Un alotrasplante funciona casi de la misma manera que un autotrasplante. Las células madre se obtienen del donante y se almacenan o congelan. Después de recibir altas dosis de quimioterapia y/o radioterapia como parte de su terapia mieloablativa, las células madre del donante serán descongeladas para que puedan ser suministradas a usted.

Los alotrasplantes se utilizan más frecuentemente para tratar determinados tipos de leucemias, linfomas, mieloma múltiple, síndrome mielodisplásico y otros tipos de trastornos de la médula ósea, como anemia aplásica.

Trasplante de sangre del cordón umbilical

La sangre extraída de la placenta y del cordón umbilical después del nacimiento de un bebé también se puede utilizar para un alotrasplante. Esta pequeña cantidad de sangre en el cordón umbilical contiene una gran concentración de células madre,

Los trasplantes de sangre de cordón umbilical pueden tener algunas ventajas. Por ejemplo, ya existe una gran cantidad de unidades donadas en los bancos de sangre del cordón umbilical, por lo que encontrar un donante compatible podría ser más fácil. Estas unidades ya han sido donadas, por lo que no es necesario recogerlas una vez que se encuentra una coincidencia. También es menos probable que el cuerpo rechace un trasplante de sangre de cordón umbilical que un trasplante de un donante adulto.

Sin embargo, los trasplantes de sangre de cordón umbilical también pueden conllevar algunas desventajas. No hay tantas células madre en una unidad de sangre de cordón umbilical como en un trasplante típico de un donante adulto. Debido a esto, los trasplantes de sangre de cordón umbilical se utilizan con mayor frecuencia en niños, que tienen cuerpos más pequeños. Estos trasplantes también se pueden utilizar en adultos, aunque a veces una persona puede necesitar más de una unidad de sangre del cordón umbilical para garantizar que haya suficientes células madre para el trasplante.

Los trasplantes de sangre de cordón umbilical también pueden tardar más en comenzar a producir nuevas células sanguíneas, tiempo durante el cual una persona es vulnerable a infecciones y otros problemas causados por tener recuentos bajos de células sanguíneas. Para un producto de sangre del cordón umbilical más nuevo, conocido como omidubicel (Omisirge), las células de la sangre del cordón umbilical se tratan en un laboratorio con una sustancia química especial, que las ayuda a llegar a la médula ósea y comenzar a producir nuevas células sanguíneas más rápidamente una vez que están en el cuerpo. .

Beneficios del alotrasplante de células madre

Una gran ventaja de los alotrasplantes de células madre es que las células madre del donante producen sus propias células inmunológicas, las cuales podrían ayudar a destruir cualquier célula cancerosa que quede tras el tratamiento con elevadas dosis. A esto se le conoce como efecto injerto-contra-cáncer o injerto-contra-tumor.

Otras ventajas consisten en que a menudo se puede solicitar al donante la donación de más células madre o hasta de glóbulos blancos si es necesario (aunque esto no es el caso para un trasplante de sangre del cordón), y las células madre de los donantes saludables no contienen células cancerosas.

Riesgos del alotrasplante de células madre

Como con cualquier tipo de trasplante, existe un riesgo de que el injerto no se adapte como se espera, es decir, las células madre trasplantadas del donante podrían ser propensas a morir o a ser destruidas por el cuerpo del paciente antes de establecerse en la médula ósea.

Otro riesgo es que las células del sistema inmunitario del donante podrían atacar a las células sanas en el cuerpo del paciente. Esto se llama enfermedad de injerto contra huésped., y puede variar desde leve hasta potencialmente mortal.

Existe asimismo un riesgo muy pequeño de adquirir ciertas infecciones provenientes de las células del donante, aun cuando los donantes tienen que hacerse pruebas antes de que se lleve a cabo la donación.

Otro riesgo es que algunos tipos de infecciones que usted tuvo anteriormente y que su sistema inmunológico ha tenido bajo control puedan reaparecer después de un alotrasplante. Esto puede suceder cuando su sistema inmunológico está debilitado (suprimido) por medicamentos llamados inmunosupresores.drogas. Tales infecciones pueden causar problemas graves e incluso poner la vida en riesgo.

Minitrasplantes (trasplantes no mieloablativos)

Para algunas personas, la edad o ciertas afecciones de salud causan que haya un riesgo mayor para realizar la terapia mieloablativa que elimina de toda la médula ósea antes de un trasplante. Para esas personas, los médicos pueden usar un tipo de alotrasplante que a veces es referido como minitrasplante. Su médico podría referirse al mismo como trasplante no mieloablativo o mencionarlo como acondicionamiento de intensidad reducida. Los pacientes que reciben un minitrasplante suelen recibir dosis más bajas de quimioterapia y/o radiación que si recibieran un trasplante mieloablativo estándar. El objetivo del minitrasplante es eliminar parte de las células cancerosas (lo cual también eliminará parte de la médula ósea), e inhibir el sistema inmunitario justo lo necesario para permitir que las células madre del donante se integren a la médula ósea del receptor.

A diferencia del alotrasplante convencional, las células tanto del donante como del paciente coexisten en el cuerpo del paciente por algún tiempo tras el minitrasplante. Pero lentamente con el transcurso de los meses, las células del donante toman dominio de la médula ósea reemplazando a las células de la médula ósea propias del paciente. Estas nuevas células luego desarrollan una reacción inmunitaria al cáncer y ayudan a destruir las células cancerosas del paciente (efecto “injerto-contra-cáncer”).

Una ventaja de un minitrasplante es que usa dosis más bajas de quimio y/o radiación. Además, dado que no elimina todas las células madre, los recuentos sanguíneos no bajan tanto mientras se espera que las nuevas células madre comiencen a producir células sanguíneas normales. Esto hace que sea especialmente eficaz para pacientes mayores y para quienes padecen otros problemas de salud. En ocasiones poco comunes puede que se use en pacientes que ya hayan tenido un trasplante.

Los minitrasplantes tratan mejor a algunas enfermedades que a otras. Puede que no funcionen bien en pacientes con demasiadas células cancerosas en el cuerpo o en aquellos con cánceres de rápido crecimiento. Además, aunque puede que los efectos secundarios de la quimioterapia y la radioterapia sean menores que los de un alotrasplante convencional, el riesgo de padecer la enfermedad injerto-contra-huésped sigue siendo el mismo. Algunos estudios han demostrado que para algunos tipos de cáncer y algunas otras afecciones de la sangre, tanto adultos como niños pueden tener los mismos tipos de resultados con un minitrasplante en comparación con un trasplante estándar.

Trasplantes singénicos (isotrasplantes) de células madre (para quienes cuentan con un hermano mellizo o trillizo)

Este es un tipo especial de alotrasplante que solo se puede hacer cuando el paciente tiene un hermano idéntico (mellizo o trillizo); alguien que siempre tendrá el mismo tipo de tejido. Una ventaja del trasplante singénico de células madre es que la enfermedad de injerto-contra-huésped no representará un problema. Tampoco hay células cancerosas en las células madre trasplantadas, como sucedería en un autotrasplante.

Una desventaja es que debido a que las células del sistema inmunitario nuevo son tan similares a las del receptor, tampoco se tiene la posibilidad del efecto injerto-contra-cáncer. Se debe hacer todo lo posible para eliminar todas las células cancerosas antes de que se lleve a cabo el trasplante para ayudar a prevenir que el cáncer regrese (recaída).

Trasplantes de compatibilidad media

Se han realizado mejoras en el uso de los miembros de la familia como donantes. Este tipo de trasplante se denomina trasplante de compatibilidad media (haploidéntico) y se realiza en personas que no tienen un familiar que sea totalmente compatible o idéntico. Esta puede ser otra opción para considerar, junto con el trasplante de sangre de cordón umbilical y el trasplante de donante compatible sin relación familiar (MUD).

La importancia de la compatibilidad entre los pacientes y los donantes

Es muy importante, de ser posible, que el donante y el receptor tenga una compatibilidad de tejido casi perfecta para evitar el rechazo del injerto. El rechazo del injerto ocurre cuando el sistema inmunitario del receptor reconoce las células del donante como extrañas y trata de destruirlas como si fueran bacterias o virus. El rechazo del injerto puede resultar en una falla del trasplante, pero es poco común cuando el donante y el receptor son bien compatibles.

Un problema común se presenta cuando las células madre del donante producen sus propias células inmunitarias, las células nuevas pueden considerar a las células del paciente como extrañas y atacar a su nuevo “hogar”. A esto se le conoce como enfermedad de injerto contra huésped. (Lea Efectos secundarios del trasplante de células madre para obtener más información al respecto). Las nuevas células madre injertadas atacan el cuerpo de la persona que recibió el trasplante. Esta es otra razón por la que encontrar un donante con la mayor compatibilidad posible es tan importante.

¿Qué hace que un donante de células madre sea compatible? ¿Qué significa ser un compatible HLA?

Muchos factores determinan cómo el sistema inmunitario reconoce la diferencia entre lo propio y lo ajeno, pero el factor más importante para los trasplantes es el sistema de antígenos leucocitarios humanos (HLA, por sus siglas en inglés). Los antígenos leucocitarios humanos son proteínas que se encuentran en la superficie de la mayoría de las células. Estos forman el tipo de tejido de una persona, el cual es distinto del tipo de sangre de la misma.

Cada persona tiene un número de pares de antígenos HLA. Los heredamos de nuestros dos padres y, a su vez, los pasamos a nuestros hijos. Los médicos tratan de compatibilizar estos antígenos encontrando un donante para la persona que recibe un trasplante de células madre.

La compatibilidad HLA entre el donante y el receptor tiene un papel muy importante en determinar si el trasplante funcionará. La mejor compatibilidad ocurre cuando todos los seis antígenos HLA principales son iguales (una compatibilidad 6 de 6). Las personas con estas compatibilidades tienen una probabilidad menor de padecer enfermedad de injerto contra huésped, rechazo de injerto, presentar un sistema inmunitario debilitado y contraer infecciones graves. Para los trasplantes de células madre de médula ósea y de sangre periférica, a veces se usa un donante con un solo antígeno que no es compatible; una compatibilidad 5 de 6. Para el éxito con los trasplantes de sangre del cordón umbilical, una compatibilidad HLA perfecta al parecer no es tan importante, e incluso una muestra con un par de antígenos no compatibles puede ser aceptable.

Los médicos continúan buscando mejores maneras de compatibilizar donantes. En la actualidad, se pueden necesitar menos pruebas entre hermanos, dado que sus células varían menos que las de un donante no emparentado. Sin embargo, para reducir el riesgo de tipos no compatibles entre donantes no emparentados, se pueden hacer pruebas a más de los 6 antígenos HLA. Por ejemplo, a menudo los médicos procuran obtener una compatibilidad de 10 de 10. Algunos centros en los que se realizan trasplantes ahora requieren una compatibilidad de alta resolución, en la cual se hace un análisis más profundo de los tipos de tejido y permiten una compatibilidad HLA más específica.

Cómo encontrar un donante compatible

Existen miles de distintas combinaciones de HLA posibles entre los tipos de tejidos. Esto puede dificultar encontrar un donante perfectamente compatible. Los antígenos HLA son heredados de ambos padres. Si es posible, la búsqueda del donante por lo general comienza con los hermanos(as) que tengan el mismo padre y la misma madre que el paciente. La probabilidad de que algún hermano presente una compatibilidad perfecta (esto es, que ambos hayan recibido el mismo conjunto de antígenos de HLA de cada padre) es de 1 en 4.

Si no se consigue una buena compatibilidad con un hermano, la búsqueda podría entonces continuar con los familiares con los que hay menos posibilidades de obtener una buena compatibilidad: padres, medios hermanos y familia lejana como tías, tíos o primos. (Los cónyuges no tienen más probabilidad de ser más compatibles que las otras personas que no están emparentadas). Si no se encuentra ningún familiar sanguíneo con una compatibilidad cercana, el equipo especializado en trasplantes extiende la búsqueda a la población general.

Aunque parezca difícil, es posible encontrar una persona extraña que sea altamente compatible. Para ayudar con este proceso, el equipo usará registros de trasplantes, como los que se enumeran aquí. Los registros funcionan como una conexión entre pacientes y donantes voluntarios. Pueden localizar y lograr acceso a millones de posibles donantes y cientos de miles de unidades de sangre de cordón umbilical.

Be the Match (anteriormente el National Marrow Donor Program) Línea telefónica gratuita: 1-800-MARROW-2 (1-800-627-7692)
Sitio Web: www.bethematch.org

Blood & Marrow Transplant Information Network
Línea telefónica gratuita: 1-888-597-7674
Sitio web: www.bmtinfonet.org

También hay otros registros internacionales disponibles, dependiendo del tipo de tejido de la persona. Algunas veces, las mejores compatibilidades se encuentran en personas con un origen racial o étnico similar. En comparación con otros grupos étnicos, los blancos tienen más posibilidades de encontrar una combinación perfecta para el trasplante de células madre entre donantes no relacionados. Esto se debe a que los grupos étnicos tienen diferentes tipos de HLA, y en el pasado había menos diversidad en los registros de donantes, o menos donantes no blancos. Sin embargo, las posibilidades de encontrar compatibilidad de donantes no relacionados mejoran cada año, a medida que más voluntarios conocen acerca de los registros y se inscriben en ellos.

Encontrar un donante sin parentesco puede tomar meses, aunque la opción de sangre del cordón umbilical puede que demore un poco menos. Encontrar una compatibilidad única puede requerir la consulta de millones de archivos. Además, ahora que los centros que hacen trasplantes emplean a menudo pruebas de alta resolución, la compatibilidad se vuelve más compleja. Encontrar compatibilidades perfectas 10 de 10 a este nivel resulta mucho más difícil. Pero los equipos especializados en trasplantes están mejorando en cuanto a determinar los tipos de incompatibilidad con los que es posible hacer donaciones en función de cada caso en particular, es decir, qué antígenos no compatibles son menos propensos a afectar el éxito del trasplante y la supervivencia del paciente.

Hay que tener en consideración que hay etapas para este proceso, pues puede que haya varias opciones compatibles que luzcan prometedoras, pero que no funcionen como se esperaba. El equipo a cargo de los registros continuará la búsqueda por la mejor compatibilidad posible para usted. Si su equipo encuentra a un donante adulto a través de un registro para trasplantes, el personal del registro se pondrá en contacto con el donante para llevar a cabo las pruebas finales y la donación. Si su equipo encuentra compatibilidad con una unidad de sangre del cordón umbilical, el personal del registro enviará dicha sangre al centro de trasplantes del paciente.