Cirugía para el cáncer de orofaringe y de cavidad oral

Con frecuencia, la cirugía es el primer tratamiento para estos cánceres. Pueden realizarse varios tipos de operaciones para tratar los cánceres de cavidad oral y de orofaringe, dependiendo de dónde esté ubicado el cáncer y su estadio. Suele usarse con mayor frecuencia para cánceres pequeños en estadios tempranos que no se han propagado.

Después de extraer el cáncer, se podría hacer una cirugía reconstructiva para ayudar a restaurar la apariencia y el funcionamiento de las áreas afectadas por el cáncer o el tratamiento contra el cáncer.

Los estudios han demostrado que las personas con cáncer en el área de la cabeza y el cuello que reciben tratamiento en centros que realizan muchas cirugías para cánceres de cabeza y cuello tienden a vivir más tiempo. Es por esto y por la compleja naturaleza de estas operaciones que es tan importante contar con un cirujano y un centro oncológico con experiencia en el tratamiento de estos cánceres.

Deje de fumar

Si usted fuma, dejar el cigarrillo para siempre (antes de comenzar el tratamiento, de ser posible) es la mejor manera de aumentar sus probabilidades de supervivencia. Fumar durante el tratamiento contra el cáncer puede aumentar el riesgo de padecer efectos secundarios después de la cirugía y está asociado a una mala cicatrización y peores resultados. Fumar después del tratamiento también puede aumentar el riesgo de que el cáncer vuelva, como también el riesgo de desarrollar un nuevo cáncer. Nunca es tarde para abandonar el hábito.

Resección del tumor

En una resección del tumor, se extirpa (reseca) todo el tumor y un margen (borde) de tejido circundante de apariencia normal. El margen de tejido normal se extrae para reducir la probabilidad de dejar cualquier célula cancerosa.

El tumor principal se extrae usando un método según su tamaño y localización. Por ejemplo, si un tumor se encuentra en el frente de la boca, puede que se pueda extirpar con relativa facilidad a través de la boca. Sin embargo, con un tumor más grande (especialmente cuando se ha expandido hacia la orofaringe), puede que sea necesario extirparlo mediante una incisión en el cuello o mediante un corte en el hueso de la mandíbula con una sierra especial a fin de llegar al tumor. (Esto se conoce como una mandibulectomía).

Según la localización y el tamaño del tumor, puede realizarse una de las siguientes operaciones para extirparlo:

Cirugía micrográfica de Mohs (para algunos tipos de cáncer de labio)

Algunos cánceres de labio, como los que se encuentran muy al borde del labio, pueden extirparse con la cirugía de Mohs, también conocida como cirugía micrográfica. El tumor se extirpa en capas muy delgadas. Cada capa se examina de inmediato con el microscopio para observar si tiene células cancerosas. Se extraen las capas y se examinan hasta que no se observan células cancerosas.

Con este método, la cantidad de tejido normal que se extirpa con el tumor se reduce y el cambio en la apariencia a causa de la cirugía es limitado. Se requiere de un cirujano capacitado en esta técnica y puede que tome más tiempo que la resección convencional del tumor.

Glosectomía (extirpación de la lengua)

La glosectomía puede que sea necesaria para tratar el cáncer de la lengua. Para los cánceres más pequeños, puede que solo se necesite extirpar parte (menos de 1/3) de la lengua (glosectomía parcial). En caso de cánceres más grandes, puede que sea necesario extirpar toda la lengua (glosectomía total).

Mandibulectomía (extirpación del hueso de la mandíbula)

Para una mandibulectomía (o resección mandibular), el cirujano extirpa todo o parte del hueso de la mandíbula. Esta operación podría ser necesaria si el tumor ha crecido adentro de la mandíbula. Si resulta difícil mover un tumor cercano a la mandíbula cuando el médico lo examine, esto a menudo significa que el cáncer ha crecido en la mandíbula.

Si la mandíbula tiene una apariencia normal en los estudios por imágenes y no hay pruebas de que el cáncer se haya propagado a la mandíbula, puede que no sea necesario cortar el hueso por completo. En esta operación, también conocida como resección parcial de espesor mandibular o mandibulectomía marginal, el cirujano extirpa solo una parte o una pieza de la mandíbula.

Si la radiografía muestra que el tumor ha crecido dentro de la mandíbula, será necesario extirpar gran parte de la mandíbula en una operación llamada mandibulectomía segmentaria. La sección de la mandíbula que se extirpa entonces se puede reemplazar con una sección de hueso de otra parte del cuerpo, como la parte inferior de la pierna, la cadera o el omóplato. Se puede usar una placa de metal o un pedazo de hueso de un donante fallecido para reparar el hueso.

Maxilectomía

Si el cáncer se ha expandido hacia el paladar duro (parte delantera del techo de la boca), será preciso extirpar todo o parte del hueso involucrado (maxilar). Esta operación se llama maxilectomía o maxilectomía parcial.

Esta operación hace un agujero en el paladar que puede llenarse con una dentadura especial llamada prótesis. La prótesis la elabora un prostodoncista, que es un dentista con capacitación especial. Otras opciones para cerrar este hueco incluyen un injerto de piel o un pedazo de músculo del antebrazo o el muslo.

Cirugía robótica

La cirugía robótica transoral (TORS, por sus siglas en inglés) se está usando cada vez más para extirpar cánceres de la parte posterior de la garganta y la boca que, de otro modo, podrían requerir una mandibulectomía para que el cirujano llegue al tumor. El cirujano se sienta frente a un panel de control en el quirófano y, con la ayuda de una cámara adjunta, mueve unos brazos robóticos que tienen herramientas pequeñas para extirpar el tumor.

Dado que las cirugías abiertas más estándar para el cáncer de garganta pueden resultar en operaciones más extensas, las cirugías robóticas más nuevas pueden permitir a los cirujanos extirpar completamente los cánceres de garganta con menos efectos secundarios. Debido a que estos procedimientos son más nuevos, es importante que tanto los cirujanos que los realicen, como los centros de tratamiento donde se realicen tengan experiencia en esta técnica.

Laringectomía (extirpación del órgano fonador)

En la cirugía para extirpar tumores grandes en la base de la lengua o la orofaringe, muy rara vez puede ser necesario extirpar tejidos fundamentales para tragar con normalidad. Como resultado, puede pasar comida a la tráquea y llegar a los pulmones, lo que puede causar neumonía. Cuando hay un alto riesgo de esto, puede que también se extirpe el órgano fonador (laringe) durante la misma operación que se hace para extraer el cáncer. La extirpación de la laringe se conoce como laringectomía.

Cuando se extirpa la laringe, la tráquea se une a un hueco (estoma) que se hace en la piel frente al cuello. Usted respira y tose a través de este estoma (en lugar de respirar por la boca o la nariz). A esto se le llama traqueostomía.

Una vez se pierde el órgano fonador, el habla normal ya no es posible, aunque las personas pueden aprender otras formas de hablar. Consulte Vida después del diagnóstico de cáncer de laringe o de hipofaringe para conocer más sobre la restauración de la voz.

Disección del cuello

El cáncer de cavidad oral y el cáncer de orofaringe suelen propagarse a los ganglios linfáticos del cuello. La extirpación de estos ganglios linfáticos (y otros tejidos adyacentes) se conoce como disección de cuello o disección de ganglio linfático, y se realiza al mismo tiempo que la cirugía para remover el tumor principal. El objetivo es extirpar los ganglios linfáticos que tienen cáncer. A veces los médicos recomiendan una disección ganglionar electiva que se puede hacer si no hay ninguna prueba de que el cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos, pero hay una alta probabilidad que se ha basado en el tamaño del tumor.

En algunos tipos de cáncer de boca y labio en etapas tempranas, se puede hacer una biopsia de ganglio linfático centinela para saber si los ganglios linfáticos tienen cáncer antes de extirparlos. Esto solo debe realizarse en centros de tratamiento por médicos que tengan una gran experiencia en la técnica.

Hay varios tipos de procedimientos de disección del cuello y difieren respecto a la cantidad de tejido del cuello que se extirpa. La cantidad de tejido extirpado depende del tamaño del cáncer primario y de cuánto se ha propagado a los ganglios linfáticos.

• En una disección parcial o selectiva del cuello, se extirpan únicamente unos pocos ganglios linfáticos.
• En una disección radical modificada de cuello, se extirpa la mayoría de los ganglios linfáticos de un lado del cuello entre la mandíbula y la clavícula, así como también parte del músculo y el tejido nervioso.
• En una disección radical de cuello, se extirpan casi todos los ganglios linfáticos de un lado, como así también más músculos, nervios y venas.

Los efectos secundarios más comunes de cualquier disección de cuello son entumecimiento de la oreja, debilidad al levantar el brazo por encima de la cabeza y debilidad del labio inferior. Estos efectos secundarios son causados cuando los nervios que suplen a estas zonas son dañados durante la operación. Después de una disección selectiva de cuello, es posible que sólo el nervio se haya afectado y este puede sanar con el paso del tiempo. Los nervios sanan lentamente, pero en este caso, la debilidad del hombro y del labio inferior puede desaparecer después de unos pocos meses. Si se extirpa un nervio como parte de una disección radical de cuello o porque estaba comprometido con el tumor, la debilidad será permanente.

Después de cualquier procedimiento de disección de cuello, la fisioterapia puede ayudar mejorar la movilidad del cuello y del hombro.

Cirugía reconstructiva

Es posible que sea necesario realizar operaciones para ayudar a restaurar la estructura de las áreas afectadas por cirugías más extensas realizadas para remover el cáncer.

Para tumores pequeños, el estrecho borde de tejido normal que se extirpa junto con el tumor es usualmente lo suficientemente pequeño que no se necesita una reconstrucción. No obstante, la extirpación de tumores más grandes puede causar defectos en la boca, garganta o cuello que sí necesitarán reparación. En ocasiones, se puede usar una pequeña capa de piel, tomada del muslo u otra área, para reparar un defecto pequeño. Esto se llama injerto de piel.

Para reparar un defecto más grande, se puede necesitar más tejido. Se puede alternar una parte de músculo con o sin piel de un área cercana, como el pecho (colgajo pediculado de pectoral mayor) o la parte superior de la espalda (colgajo pediculado de trapecio).

Gracias a los avances en la cirugía microvascular (sutura de pequeños vasos sanguíneos bajo el microscopio), existen muchas más opciones para la reconstrucción de la cavidad oral y de la orofaringe. Los tejidos de otras áreas del cuerpo, como el intestino, los músculos del brazo, los músculos abdominales o el hueso de la parte inferior de la pierna, se pueden usar para sustituir partes de la boca, garganta o mandíbula.

Antes de que se someta a una cirugía extensiva de cabeza y de cuello, pregunte al cirujano sobre sus opciones para la cirugía reconstructiva.

Cirugía para preservar o restaurar la función del cuerpo

Traqueostomía

Una traqueostomía es un orificio que se realiza a través de la piel que se encuentra frente al cuello y adherida a la tráquea. Este procedimiento se realiza para ayudar a una persona a respirar.

Si se espera que haya mucha hinchazón en la vía respiratoria después de que se extirpe el cáncer, es posible que el médico quiera hacer una traqueotomía a corto plazo (usando un pequeño tubo plástico) para permitir que la persona respire con mayor facilidad hasta que baje la hinchazón. La traqueotomía permanece por un corto periodo de tiempo, y luego se remueve cuando ya no se necesita.

Si el cáncer bloquea la garganta y es demasiado grande como para ser extirpado por completo, es posible hacerle una abertura para conectar la parte inferior de la tráquea a un estoma (orificio) en la parte frontal de su cuello. Esto se hace para derivar el tumor y permitirle a la persona respirar con mayor comodidad. A esto se le llama traqueostomía permanente.

También puede que se necesite una traqueostomía permanente después de una laringectomía total.

Alimentación por sonda

Los cánceres de cavidad oral y de orofaringe pueden impedir tragar suficiente comida para mantenerse bien nutrido. Este problema puede debilitarle y hacer más difícil que usted finalice el tratamiento. Algunas veces, el tratamiento en sí puede hacer más difícil comer suficientes alimentos.

Un tubo de gastrostomía (tubo G) es una sonda de alimentación que se coloca a través de la piel y el músculo de su abdomen directamente en su estómago. Algunas veces, este tubo se coloca durante una operación, pero a menudo se coloca endoscópicamente. Mientras el paciente está sedado (uso de medicamentos que inducen a un profundo sueño), el médico pasa un tubo largo, delgado y flexible que tiene una cámara en el extremo (un endoscopio) por la garganta para observar el interior del estómago. La sonda de alimentación entonces es guiada a través del endoscopio y hacia el exterior del cuerpo. Al procedimiento de colocar una sonda de alimentación a través de una endoscopia, se le llama gastrostomía endoscópica percutánea, o tubo PEG. Después de colocar la sonda, esta se puede usar para administrar nutrición líquida directamente al estómago. Siempre que puedan tragar con normalidad, las personas con estos tubos pueden también comer alimentos de forma normal.

Los PEG se pueden usar mientras sea necesario. A veces, estos tubos se usan por un corto periodo de tiempo para ayudar a mantenerle saludable y alimentado durante el tratamiento. Además, se remueven cuando usted ya puede comer normalmente.

Si el problema de deglución es probablemente sólo a corto plazo, otra opción consiste en colocar un tubo nasogástrico de alimentación (tubo NG). Este tubo se introduce por la nariz, baja por el esófago hasta llegar al estómago. Igualmente, se administran nutrientes líquidos especiales a través del tubo. A algunas personas les desagrada tener un tubo saliendo por la nariz y prefieren el PEG.

En cualquiera de los casos, se le enseña al paciente y a la familia cómo usar el tubo. Es posible que, una vez que regrese a su casa, le visiten enfermeros de atención domiciliaria para asegurarse de que sienta comodidad con la alimentación por sonda.

Extracción e implantes dentales

Cuando se planifica un tratamiento con radiación, se debe realizar una evaluación dental. Dependiendo del plan de radiación y de la condición de sus dientes, puede ser necesario extraer algunos o incluso todos los dientes antes de comenzar la radiación. El cirujano de cabeza y cuello o un cirujano bucal pueden realizar la extracción de los dientes. Si se dejan y se exponen a radiación, los dientes rotos o infectados (con abscesos) son muy propensos a causar problemas (como infecciones y áreas de necrosis [muerte ósea] en la mandíbula).

Si se extirpa parte de la mandíbula y se reconstruye con hueso de otra parte del cuerpo, el cirujano puede colocar implantes dentales (material metálico al que se pueden fijar los dientes protésicos) en el hueso. Este procedimiento se puede llevar a cabo en el mismo momento en que se reconstruye la mandíbula o en una fecha posterior.

Riesgos y efectos secundarios de la cirugía

Toda cirugía conlleva riesgos, incluyendo coágulos sanguíneos, infecciones, complicaciones de la anestesia y pulmonía. Por lo general, estos riesgos son bajos, pero mayores con operaciones más complejas.

Si la cirugía no es demasiado compleja, el efecto secundario principal puede ser algo de dolor después del procedimiento, lo que se puede tratar con medicinas.

La cirugía para los cánceres que son grandes o difíciles de alcanzar puede ser muy complicada, en cuyo caso, los efectos secundarios pueden incluir infección, apertura espontánea de la herida, problemas para comer, respirar o hablar; o en casos muy poco comunes, la muerte durante el procedimiento o poco después de éste. Además, la cirugía puede causar desfiguración, especialmente si es necesario remover los huesos de la cara o la mandíbula. La pericia del cirujano es muy importante para minimizar estos efectos secundarios y asimismo extirpar todo el cáncer, por lo que es importante elegir un cirujano con mucha experiencia en estos tipos de cáncer.

Impacto de la glosectomía: la mayoría de las personas a las que le extirpan sólo una parte de la lengua pueden hablar; sin embargo, notan con frecuencia que su habla no es tan clara como solía serlo. La lengua es importante para tragar de manera que esta función también puede verse afectada. A menudo, la terapia del lenguaje puede ayudar con estos problemas.

Cuando se extirpa toda la lengua, los pacientes pierden la capacidad para hablar y tragar. Con una cirugía reconstructiva y un buen programa de rehabilitación, incluyendo terapia del habla, es posible que algunas personas recobren la capacidad para tragar y hablar lo suficiente como para ser entendidos.

Efectos de la laringectomía: la laringectomía, la cirugía que extirpa la laringe, deja a la persona sin los medios normales para el habla. Hay varias maneras de restaurar la voz de una persona. Consulte Cáncer de laringe y de hipofaringe para más información sobre la restauración de la voz.

Después de una laringectomía, la persona respira a través de un estoma (traqueostomía) ubicado delante de la parte inferior del cuello. Cuando se hace un estoma esto significa que el aire que usted inhalaba y exhalaba ya no pasará a través de su nariz o boca, lo que normalmente ayudaría a humedecer, calentar y filtrar el aire (removiendo polvo y otras partículas). El aire que llega a los pulmones será más frío y seco. Esto puede causar irritación del revestimiento de las vías respiratorias y acumulación de moco espeso o costroso.

Resulta importante aprender sobre el cuidado de su estoma. Usted necesitará usar un humidificador sobre el estoma tanto como sea posible, especialmente justo después de la operación, hasta que el revestimiento de las vías respiratorias tenga la oportunidad de ajustarse al aire más seco que ahora reciben. También necesitará aprender cómo hacer la succión y limpieza de su estoma para ayudar a mantener abierta su vía respiratoria. Sus médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud pueden enseñarle a realizar estas tareas y a proteger su estoma, lo que incluye las precauciones para evitar que el agua pase a la tráquea mientras se baña, así como evitar que partículas pequeñas entren a la tráquea.

Efectos de la extirpación de hueso facial: algunos tipos de cáncer de cabeza y de cuello se tratan con operaciones que extirpan parte de la estructura ósea del rostro. Dado que los cambios que causa esta cirugía son tan visibles, estos pueden afectar la autoestima. También pueden afectar el habla y la deglución.

Es importante que hable con su médico sobre estos cambios antes de la cirugía. Esto puede ayudarle a prepararse para estos cambios. Usted también puede obtener una idea sobre las opciones que pudieran estar disponibles después del procedimiento. Los últimos avances en prótesis faciales (reemplazos artificiales) y en cirugía reconstructiva proporcionan actualmente a muchas personas una apariencia más normal y un habla más clara. Estas cosas pueden ser de gran ayuda para la autoestima de una persona.