Subtipos y factores pronósticos de la leucemia mieloide aguda

Para la mayoría de los tipos de cáncer, la determinación de la etapa (extensión) del cáncer es muy importante. La etapa o estadio se basa en el tamaño del tumor principal y cuán lejos se ha propagado el cáncer. Esto puede ser útil para predecir el pronóstico de una persona y decidir el tratamiento.

Sin embargo, la leucemia mieloide aguda (AML) generalmente no forma tumores, sino que se extiende por toda la médula ósea, y en algunos casos, se ha propagado a otros órganos, como el hígado y el bazo. Por lo tanto, la AML no se clasifica por etapas como la mayoría de los otros tipos de cáncer. El pronóstico de una persona con AML dependerá más bien de otra información, como el subtipo de AML (determinado por pruebas de laboratorio), la edad del paciente y otros resultados de pruebas de laboratorio.

Conocer el subtipo de AML puede ser muy importante, ya que a veces afecta tanto el pronóstico de un paciente como el mejor tratamiento. Por ejemplo, el subtipo de leucemia promielocítica aguda (APL) se trata a menudo con medicamentos que son diferentes a los utilizados para otros subtipos de AML. Si no está seguro qué subtipo de AML tiene, pregúntele a su doctor. Además, pregúntele cómo el subtipo podría afectar su tratamiento.

Dos de los principales sistemas que se han estado usando para clasificar la AML en subtipos son la clasificación francesa-americana-británica (FAB) y la clasificación más reciente de la Organización Mundial de la Salud.

Clasificación Francesa-Americana-Británica (FAB) de la leucemia mieloide aguda (AML)

En los años ’70 un grupo de expertos franceses, estadounidenses y británicos decidió dividir las leucemias mieloides agudas en subtipos, del M0 al M7, según el tipo de célula del cual la leucemia se desarrolla y cuán maduras están las células. Esto se basó principalmente en la apariencia de las células leucémicas en el microscopio después de una tinción de rutina.

Subtipo de FAB	Nombre
M0	Leucemia mieloblástica aguda indiferenciada
M1	Leucemia mieloblástica aguda con maduración mínima
M2	Leucemia mieloblástica aguda con maduración
M3	Leucemia promielocítica aguda (APL)
M4	Leucemia mielomonocítica aguda
M4 eos	Leucemia mielomonocítica aguda con eosinofilia
M5	Leucemia monocítica aguda
M6	Leucemia eritroide aguda
M7	Leucemia megacarioblástica aguda

Los subtipos M0 al M5 comienzan todos en formas inmaduras de glóbulos blancos. La AML M6 comienza en formas muy inmaduras de glóbulos rojos, mientras que la AML M7 se inicia en formas inmaduras de células que producen plaquetas.

Clasificación de la AML de la Organización Mundial de la Salud (WHO)

El sistema de clasificación FAB puede ser útil, pero no toma en consideración muchos de los factores que hoy día se sabe afectan el pronóstico. El sistema de la Organización Mundial de la Salud (WHO), actualizado recientemente en 2016, incluye algunos de estos factores para tratar de clasificar mejor la AML.

El sistema de WHO divide la AML en varios grupos:

AML con ciertas anomalías genéticas (cambios genéticos o cromosómicos)

• AML con una translocación entre los cromosomas 8 y 21 [t(8;21)]
• AML con una translocación o inversión en el cromosoma 16 [t(16;16) o inv(16)]
• APL con el gen de fusión PML-RARA
• AML con una translocación entre los cromosomas 9 y 11 [t(9;11)]
• AML con una translocación entre los cromosomas 6 y 9 [t(6:9)]
• AML con una translocación o inversión en el cromosoma 3 [t(3;3) o inv(3)]
• AML (megacarioblástica ) con una translocación entre los cromosomas 1 y 22 [t(1:22)]
• AML con el gen de fusión BCR-ABL1 (BCR-ABL)*
• AML con gen mutado NPM1
• AML con mutaciones bialélicas del gen CEBPA (es decir, mutaciones en ambas copias del gen)
• AML con gen mutado RUNX1*

* Sigue siendo una "entidad provisional", lo que significa que aún no está claro si existe suficiente evidencia que es un grupo único.

AML con cambios relacionados con mielodisplasia

AML relacionada con administración previa de quimioterapia o radiación

AML no especificada de otra manera (esto incluye casos de AML que no corresponde a uno de los grupos anteriores, y es similar a la clasificación FAB.)

• AML con diferenciación mínima (FAB M0)
• AML sin maturación (FAB M1)
• AML con maduración (FAB M2)
• Leucemia mielomonocítica aguda (FAB M4)
• Leucemia monoblástica/monocítica aguda (FAB M5)
• Leucemia eritroide pura (FAB M6)
• Leucemia megacarioblástica aguda (FAB M7)
• Leucemia basófila aguda
• Panmielosis aguda con fribrosis

Sarcoma mieloide (también conocido como cloroma o sarcoma granulocítico)

Proliferaciones mieloides relacionadas con el síndrome de Down

Las leucemias agudas indiferenciadas y bifenotípicas no son estrictamente AML, sino leucemias que tienen características linfocíticas y mieloides. A veces se les llama leucemias agudas bifenotípicas mixtas (MPAL).

Factores pronósticos de la AML

El subtipo de AML puede ser importante para ayudar a determinar el pronóstico de una persona. Sin embargo, otros factores pueden influir también en por qué algunos pacientes con AML tienen un mejor pronóstico que otros. A estos se les llama factores pronósticos. Los factores pronósticos ayudan a los médicos a determinar el riesgo de que la leucemia de una persona regrese después del tratamiento, y por lo tanto si debe recibir un tratamiento más o menos intensivo. Algunos de éstos son:

Anomalías cromosómicas (citogenéticas)

Las células de AML pueden tener muchos tipos de cambios cromosómicos, algunos de los cuales pueden afectar el pronóstico de una persona. Las que se presentan a continuación son algunas de las más frecuentes, pero hay muchas otras. No todas las leucemias tienen estas anomalías. Los pacientes cuyas AML no tienen ninguna de estas anomalías generalmente presentan un pronóstico de entre favorable y desfavorable.

Anomalías favorables:

• Translocación entre los cromosomas 8 y 21 (visto con más frecuencia en pacientes con M2)
• Translocación o inversión del cromosoma 16
• Translocación entre los cromosomas 15 y 17 (visto con más frecuencia en pacientes con M3)

Anomalías desfavorables:

• Deleción (pérdida) de parte del cromosoma 5 o 7
• Translocación o inversión del cromosoma 3
• Translocación entre los cromosomas 6 y 9
• Translocación entre los cromosomas 9 y 22
• Anomalías del cromosoma 11 (en el lugar q23)
• Pérdida de un cromosoma, por lo que la célula tiene solo una copia en lugar de las dos normales (conocido como monosomía)
• Cambios complejos (esos que implicaban tres o más cromosomas)

Mutaciones genéticas

Las personas cuyas células leucémicas presentan ciertas mutaciones genéticas podrían tener un mejor o peor pronóstico.

Por ejemplo, las personas con AML que tienen una mutación en el gen FLT3 suelen tener un pronóstico menos favorable, aunque los nuevos medicamentos que atacan a las células con este gen anormal podrían conducir a mejores resultados. Las mutaciones en los genes TP53, RUNX1y ASXL1 también están relacionadas con un peor pronóstico.

Por otro lado, las personas cuyas células leucémicas tienen cambios en el gen NPM1 (y no otras anomalías) parecen tener un mejor pronóstico que las personas sin este cambio. Los cambios en ambas copias del gen CEBPA también están asociados con un mejor pronóstico.

Marcadores en las células leucémicas

Si las células leucémicas tienen la proteína CD34 y/o glicoproteína P (producto del gen MDR1) en la superficie, se asocia con un peor pronóstico.

Edad

Por lo general, a las personas mayores de 60 años no les va tan bien como a las personas más jóvenes. Esto puede deberse en parte a que son más propensos a tener anomalías cromosómicas desfavorables. En ocasiones, también presentan otras afecciones de salud que pueden hacer más difícil para estas personas tolerar regímenes de quimioterapia más intensos.

Recuento de glóbulos blancos

Un recuento alto de glóbulos blancos al momento del diagnóstico está asociado a un peor pronóstico.

Trastorno sanguíneo previo que conduce a la AML

Tener un trastorno sanguíneo previo, como síndrome mielodisplásico, está relacionado con un peor pronóstico.

AML relacionada con el tratamiento

La AML que se desarrolla después que una persona recibió tratamiento para otro cáncer está relacionada con un peor pronóstico.

Infección

Una infección sistémica (sangre) al momento del diagnóstico está relacionada con un peor pronóstico.

Células leucémicas en el sistema nervioso central

La leucemia que se ha propagado al área que circunda el cerebro y la médula espinal puede ser difícil de tratar, ya que la mayoría de los medicamentos de quimioterapia no pueden alcanzar esa área.

Estado de la leucemia mieloide aguda después del tratamiento

Lo bien que responda (y con qué rapidez) la leucemia al tratamiento también afecta al pronóstico a largo plazo. Las mejores respuestas iniciales se han relacionado con mejores resultados a largo plazo.

Una remisión (remisión completa) generalmente se define como ausencia de evidencia de la enfermedad después del tratamiento. Esto significa que la médula ósea tiene menos de un 5% de células blásticas, los recuentos de células sanguíneas están dentro del rango normal, y no hay otros signos o síntomas de leucemia. Por otro lado, remisión molecular completa significa que no hay evidencia de células leucémicas en la médula ósea aun cuando se usan pruebas muy sensibles, como la prueba de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

La enfermedad residual mínima (MRD) es un término que se usa después del tratamiento cuando no se pueden encontrar células leucémicas en la médula ósea con pruebas convencionales (como la observación de las células con un microscopio), pero pruebas más sensibles (como citometría de flujo o reacción en cadena de la polimerasa) detectan evidencia de que aún hay células leucémicas en la médula ósea.

La enfermedad activa significa que hay evidencia de que la leucemia aún está presente durante el tratamiento, o que la enfermedad ha regresado (recaída) después del tratamiento. Se considera que un paciente tiene recurrencia de la enfermedad si existen más de 5% de células blásticas en la médula ósea.