Types of Health Insurance Plans

Los planes de seguro de salud son privados (también llamados comerciales) o públicos (financiados por el gobierno). La mayoría de las personas en los EE.UU. tienen seguro médico a través de su empleador.

Si no tiene seguro a través de su empleador, también puede ver si es elegible para un seguro financiado por el gobierno. El mercado de seguros de su estado decide si usted califica para recibir ayuda financiera para la cobertura del seguro.

¿Qué es un seguro de atención médica administrada?

Un plan de atención médica administrada es un acuerdo entre las compañías de seguros de salud y los sistemas y proveedores de atención médica. Los proveedores y centros de atención médica que tienen estos acuerdos están “dentro de la red”. Si tiene un plan de atención médica administrada, los servicios de salud con proveedores dentro de la red suelen ser menos costosos. Es posible que tenga que pagar más o la totalidad de su factura médica si recibe atención médica por parte de algún proveedor fuera de la red.

Cuando busque un seguro, es posible que observe alguno de los siguientes en el nombre del plan:

• Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMOs)
• Organizaciones de Proveedor de Preferencia (PPO)
• Planes de Punto-de-Servicio (POS)
• Organizaciones de Proveedores Exclusivos (EPO)

Los planes HMO, PPO, POS y EPO son todos tipos de planes de atención médica administrada.

Estas son algunas de las diferencias entre los planes de atención médica administrada

Las Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO) ofrecen primas mensuales y costos de bolsillo más bajos. Sin embargo, son menos flexibles y cuentan con una red más pequeña de proveedores para elegir. Por lo general, no cubren a proveedores fuera de la red, excepto en casos de emergencias médicas. Es posible que también necesite una referencia de su proveedor de atención primaria antes de poder consultar a un especialista.

Las Organizaciones de Proveedor de Preferencia (PPO) por lo general, tienen primas y costos de bolsillo más altos. Sin embargo, son más flexibles y cuentan con una red mayor de proveedores para elegir. Pueden cubrir parcialmente las consultas fuera de la red, pero con un copago y coseguro más altos en comparación con las consultas con un proveedor dentro de la red. Y con una PPO, es posible que no se requiera de una referencia por parte de su proveedor de atención primaria para ver acudir a un especialista.

Los planes de Punto de Servicio (POS) son un híbrido de HMO y PPO. Las primas suelen ser de un mayor costo que las de una HMO pero menores a las de una PPO. Existe cierta flexibilidad con una red más amplia de proveedores (como PPO), pero generalmente se requiere una referencia por parte de su proveedor de atención primaria para acudir a un especialista (como HMO).

Las Organizaciones de Proveedores Exclusivos (EPO) tienen cierta flexibilidad y cuestan menos que la mayoría de las PPO. No se requiera de una referencia por parte de su proveedor de atención primaria para acudir a un especialista, pero puede acudir a un proveedor fuera de la red, excepto en casos de emergencia.

Planes de salud con deducibles altos y cuentas de ahorro para la salud

Los planes de salud con deducibles altos (HDHP) tienen pagos mensuales más bajos pero deducibles más altos. Algunos HDHP vienen con la opción de inscribirse en una Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA). Los fondos de HSA provienen de su salario y están libres de impuestos. Pero puede usar este dinero solamente para ciertos gastos médicos calificados.

Lo que necesita saber sobre su seguro de atención médica

Ya sea que esté comenzando a analizar sus opciones de seguro o que ya tenga seguro médico, es importante saber qué cubre y qué no cubre su plan.

A continuación se presentan algunos asuntos que requieren consideración:

• Aunque el gobierno federal ya no exige que usted tenga seguro médico, algunos estados todavía lo exigen. Consulte los requisitos de seguro de su estado en healthinsurance.org.
• Los créditos fiscales de primas están disponibles únicamente para planes de Marketplace (el mercado estatal de seguros médicos), y no para planes que no sean de Marketplace.
• Puede que los planes que ofrezcan cobertura para los hijos niños ofrezcan cobertura para los hijos adultos hasta la edad de 26 años (al igual que los planes dentro del mercado de seguros médicos).
• ¿Es el plan clasificado como un Plan de Salud Calificado?
• ¿Pertenecen a la red de proveedores de atención médica los proveedores, especialistas y farmacias que desea utilizar?
• ¿Están cubiertos los medicamentos que toma o tomará? Busque una lista de formularios. Esta es una lista de todos los medicamentos que cubren sus beneficios de farmacia.
• ¿Su seguro requiere una aprobación previa para ciertas pruebas, procedimientos o tratamientos (también llamada autorización previa)?
• ¿Hay algún servicio que no esté cubierto?

Lo que debe saber sobre tu seguro si tiene cáncer

Si tiene cáncer, es importante comprender el Resumen de beneficios del Plan (SPB) de su seguro médico para comprender los servicios cubiertos y excluidos.

Muchas compañías de seguros requieren autorización previa para servicios oncológicos. Estas son algunas de las cosas que probablemente quiera hacerle a su equipo de atención médica:

• Pruebas de cáncer como exploraciones PET/CT, análisis de sangre, gammagrafías óseas y otros procedimientos.
• Atención hospitalaria y ambulatoria incluyendo detección, pruebas y tratamiento.
• Tratamientos médicos contra el cáncer (como quimioterapia, radiación o infusión ambulatoria) y estudios clínicos.
• Pruebas rutinarias para la detección o pruebas para el diagnóstico del cáncer, cuya cobertura puede ser diferente dependiendo de si se consideran “de rutina” o “de diagnóstico”.
• Examen genético o pruebas para verificar su riesgo de cáncer o encontrar el mejor tratamiento.
• Equipo médico como un bastón, un andador, una cama de hospital o suministros para linfedema (también referido como equipo médico duradero).
• Suministros médicos desechables como guantes, agujas, soluciones salinas o juegos de vendaje. Los planes de seguro de salud podrían tener una cobertura diferente para los suministros desechables que para los equipos médicos duraderos.
• Pelucas que puede que estén cubiertas si el médico las receta como “prótesis craneal o capilar”.
• Aportes nutricionales como suplementos nutricionales o suministros de alimentación.

Para más información

Además de la American Cancer Society, otras fuentes de información y de apoyo incluyen:

US Department of Health and Human Services, State Health Marketplaces & more
Línea telefónica gratuita: 1-800-318-2596 (también en español)
TTY: 1-855-889-4325
Sitio web: www.healthcare.gov

Provee información sobre la nueva ley de seguros médicos, le guía por los pasos necesarios para encontrar un seguro, y mucho más. Si no tiene acceso a Internet, el número de teléfono le ayudará a conectarse con el mercado de seguros médicos de su estado para inscribirse en un plan.

Usted puede aprender sobre las exenciones a causa de condiciones de vida difíciles (que permiten a algunas personas evitar la penalización por no tener seguro de salud).

US Department of Health and Human Services

Medicaid
Línea telefónica gratuita: 1-877-696-6775
Sitio web: www.medicaid.gov/index.html

Medicare
Línea telefónica gratuita: 1-800-633-4227
TTY: 1-877-486-2048
Sitio web: www.medicare.gov

Su agencia estatal sobre servicios sociales o servicios humanos puede ofrecerle las mejores respuestas a las preguntas que tenga sobre sus beneficios, elegibilidad y fraude.

Responde a preguntas, ofrece documentación y referencias a las oficinas estatales del programa Medicare, así como a las organizaciones locales del mantenimiento de la salud (HMO) con los contratos de Medicare

Department of Veterans Affairs
Línea telefónica gratuita: 1-800-827-1000
Sitio web: www.va.gov

Para información sobre los beneficios médicos para los veteranos y saber si califica para ellos
Línea telefónica gratuita: 1-877-222-8387
Sitio web: www.va.gov/healthbenefits/apply/veterans.asp

* La inclusión en esta lista no implica endoso por parte de la Sociedad Americana Contra El Cáncer.