Obtención de seguro médico en el trabajo

Si su empleador ofrece cobertura de salud, debe verificar las diferentes opciones para usted y los miembros de su familia (dependientes). No tema hacer preguntas. Es importante recordar que los empleadores pueden rechazar o restringir la cobertura por algunas razones. Pero, los empleadores y las aseguradoras de salud no pueden negar o restringir la cobertura debido a una condición de salud preexistente, como el cáncer. Además, no pueden limitar los beneficios para una condición preexistente. Una vez que esté cubierto por un plan de seguro, no se le puede negar cubrir el tratamiento para una condición preexistente.

¿Qué es un seguro de salud financiado por el empleador o un seguro de salud grupal?

Los planes de salud financiados por el empleador van dirigidos a beneficiar a grupos de personas. Por lo general, los planes médicos colectivos cubren a los empleados en una misma organización, y a menudo incluye a sus dependientes. Algunos empleadores pagan parte de las primas del seguro médico del empleado, las cuales son los pagos mensuales necesarios para continuar con la cobertura. Los sindicatos y otras organizaciones también pueden ofrecer seguro de salud grupal a sus miembros.

Cómo inscribirse en el seguro de salud en el empleo

Generalmente, puede inscribirse en un plan de salud para usted y sus dependientes cuando empieza con un nuevo empleo. Potencialmente, los empleadores tiene capacidad en optar por exigir un "periodo de orientación" no mayor a un mes, seguido de un periodo de espera no mayor a 90 días antes de los nuevos empleados y sus dependientes tengan acceso completo a la cobertura del plan de salud. El periodo de los 90 días comienza en el día siguiente al finalzar la etapa de orientación. Después de esto, a menudo es posible agregarse a sí mismo(a), así como a su cónyuge o hijo a la póliza de seguro de salud del empleo durante el periodo abierto de inscripción. El periodo de inscripción abierta para todos los empleados suele establecerse una vez al año y dura entre una y dos semanas. Si no tiene certeza de cuándo se abre el periodo de inscripción, pregunte al administrador del seguro de salud en el trabajo. Normalmente, la persona a cargo de esto pertenece al departamento de administración de beneficios (prestaciones) o el de recursos humanos.

Cambios en su situación

Usted también puede inscribirse para cobertura incluso fuera del periodo abierto de inscripción ya sea si usted o su cónyuge tuvo un evento significativo (refiérase a lista más adelante) que dio lugar a que usted o un miembro de la familia necesite cobertura médica. Consulte con el administrador del seguro de salud en su trabajo sobre su situación, y pregunte cómo puede inscribirse rápidamente.

Por lo general, usted tendrá la posibilidad de auto agregarse o de agregar a un dependiente a una póliza de seguro de salud del empleo sin requerir esperar por el periodo abierto de inscripción si usted necesita cobertura, siempre y cuando sea debido a que ocurrió cualquiera de los siguientes eventos:

• Contrajo matrimonio
• Legalmente se convirtió en separado o se divorció
• Usted o su cónyuge fue despedido o renunció al trabajo
• Usted o su cónyuge se retiró o se incapacitó
• El nacimiento de un bebé
• La adopción de un niño
• Su cónyuge perdió su plan médico debido al cambio de trabajo o ya no califica para el seguro en el trabajo
• La póliza de su cónyuge dejó de cubrirle a él o a ella
• Muerte de su cónyuge que resulta en pérdida del seguro que cubría a usted o a su hijo

Infórmese bien sobre cada uno de los planes de salud ofrecidos en el trabajo

Al considerar las opciones de seguro médico y de administración de atención médica, lea cuidadosamente la información que se provee para cada opción. Por lo general, se tiene la oportunidad de comparar distintos tipos de cobertura durante los periodos abiertos de inscripción. También puede pedir el Resumen de los beneficios del plan (SPB) a su administrador del seguro de salud en cualquier momento. El SPB consiste en una comparación fácil de leer sobre lo que cubre cada plan.

Es importante saber con antelación si el plan que está considerando es uno de los planes de derechos adquiridos o un plan autoasegurado en el que la cobertura es limitada (por ejemplo, con límites anuales y exclusiones por condiciones preexistentes). Si cualquiera de estas aplica, puede que haya importantes límites en su cobertura. Consulte con el administrador de planes de atención médica en su trabajo antes de tomar una decisión. En ese momento, también puede preguntar si usted está considerando un plan de salud autoasegurado.

Los planes que cumplen con los requisitos de la Ley de Atención Médica Accesible (ACA) no permiten exclusiones de condición preexistente, límites anuales en la cantidad a cubrir ni a que le puedan cobrar más debido a sus problemas de salud.

Si usted o un dependiente tiene cáncer, resulta especialmente importante optar por un plan médico que mejor se ajuste a sus necesidades, y que no tenga un límite en lo que el seguro pagará. Al comparar planes médicos, considere un número de factores, incluyendo:

• ¿Cuáles son todos los beneficios cubiertos por el plan?
• ¿Cuáles son todos los costos asociados con el plan, incluyendo primas mensuales, deducibles, copagos y coaseguro?
• ¿Están sus proveedores de atención médica (médico de atención primaria, médicos que tratan el cáncer, centros de atención médica y especialistas) incluidos en la red de médicos y hospitales cubiertos por el plan?
• ¿Cuál es el límite de desembolso para usted o su familia? El límite de desembolso típicamente consiste en el dinero que usted paga por deducibles, copagos y coaseguro. A menudo no incluye servicios fuera de la red ni beneficios para la salud “no esenciales” o tratamientos que el plan no cubre.
• ¿Cubre el plan los medicamentos recetados?

¿Debo considerar una póliza individual?

En general, el seguro grupal financiado por el empleador es mejor para la mayoría de las personas que el seguro individual. Pero si usted sabe que la cobertura del seguro de su empleo costará más de 9.12% de su ingreso, puede que usted encuentre una mejor oferta en el mercado de seguros médicos de su estado. El porcentaje del ingreso usado para determinar la asequibilidad de la cobertura se ajusta para considerar el cambio por la inflación. Remítase al sitio cuidadodesalud.gov para más informacipon al respecto.

¿Puedo obtener ayuda con las primas en el mercado de seguros médicos si no me inscribo en el plan de mi trabajo?

Solo en ciertos casos. Si el nivel de ingresos es lo suficientemente bajo, una persona podría calificar y ser elegible para puede recibir ayuda con el pago de las primas del plan, entre otros tipos de ayuda. En el caso de que la cantidad en el costo represente 9.12% o menos del ingreso en el hogar, aunque ya no se cuente con la elegibiidad, aun se puede evaluar las opciones de planes disopnibles en el mercado estatal de seguros médicos.

¿Puedo adquirir un plan en el mercado de seguros médicos si la cobertura para dependientes o familiares cuesta demasiado en el trabajo?

Sí. En ocasiones incluso cuando la cobertura ofrecida por el empleador sí esté al alcance de los empleados al no representar un porcentaje mayor del 9.12% de los ingresos del hogar, pero la cobertura para dependientes es excluida en estos casos, pero el empleado peude buscar por la cobertura faltante en el mercado de seguros médicos del estado. Dado qe el seguro ofrecido por el empelador si está en las posibillidades del empeleado, solo los dependientes que formen parte de la familia del empleado son elegibles a las tarifas reducidas que ahí ofrecen

Datos que usted necesita saber Usted o su cónyuge tiene que estar empleado Los empleados puedan obtener la cobertura del dependiente para incluir al cónyuge y a hijos hasta que cumplan 26 años El empleador puede pagar todo o parte de la prima y deducir la otra parte de la paga del empleado El empleado debe elegir un plan Los costos de la prima pueden ser altos, sobre todo para cobertura familiar Si perdió su seguro o hubo un evento significativo en su familia (refiérase a la lista anteriormente mencionada), a usted se le permitirá inscribirse fuera de los periodos abiertos de inscripción. Algunos planes financiados por el empleador no tienen que cumplir todos los requisitos (algunos pueden tener límites, periodos de exclusión por condiciones prexistentes u otros problemas) Si la cobertura basada en el empleador que le ofrecen es de primas muy altas comparado a lo que usted paga actualmente, puede que aún pueda calificar para buscar en el mercado de seguros médicos