Subtipos y factores pronósticos de la leucemia linfocítica aguda

Para la mayoría de los tipos de cáncer, la determinación de la etapa (extensión) del cáncer es muy importante. La etapa o estadio se basa en el tamaño del tumor y cuán lejos se ha propagado el cáncer. Esto puede ser útil para predecir el pronóstico de una persona y decidir el tratamiento.

Por otro lado, la leucemia linfocítica aguda (ALL) generalmente no forma tumores. Generalmente afecta toda la médula ósea del cuerpo y, en algunos casos cuando se detecta, ya se ha propagado a otros órganos, como el hígado, el bazo y los ganglios linfáticos. Por lo tanto, la ALL no se clasifica por etapas como la mayoría de los otros tipos de cáncer. El pronóstico de una persona con ALL depende más bien de otra información, como el subtipo de ALL (determinado por pruebas de laboratorio), la edad del paciente y otros resultados de pruebas de laboratorio.

Subtipos de leucemia linfocítica aguda (ALL)

Se han usado diferentes sistemas para clasificar los subtipos de ALL.

En los años ’70, un grupo de franceses, estadounidenses y británicos (FAB) expertos en leucemia dividieron la ALL en tres subtipos (L1, L2 y L3), basándose en la manera en que las células leucémicas lucen en el microscopio después de una tinción de rutina. Este sistema, conocido como clasificación FAB, ha sido reemplazado ampliamente a medida que las nuevas pruebas de laboratorio ahora permiten a los médicos clasificar la ALL con más precisión.

Los médicos han descubierto que las pruebas citogenéticas, la citometría de flujo y otras pruebas de laboratorio proporcionan información más detallada sobre el subtipo de ALL y el pronóstico del paciente. Estas pruebas ayudan a dividir la ALL en grupos con base en los cambios cromosómicos y genéticos de las células leucémicas.

El sistema de la Organización Mundial de la Salud (WHO), actualizado recientemente en 2016, incluye algunos de estos factores para tratar de clasificar mejor la ALL. El sistema de WHO divide la ALL en varios grupos:

ALL de células B

ALL de células B con ciertas anomalías genéticas (cambios genéticos o cromosómicos)

• ALL de células B con hipodiploidía (las células leucémicas tienen menos de 44 cromosomas [las células normales tienen 46])
• ALL de células B con hiperdiploidía (las células leucémicas tienen más de 50 cromosomas)
• ALL de células B con una translocación entre los cromosomas 9 y 22 [t(9;22)] (el cromosoma Filadelfia que crea el gen de fusión BCR-ABL1 )
• ALL de células B con una translocación entre el cromosoma 11 y otro cromosoma
• ALL de células B con una translocación entre los cromosomas 12 y 21 [t(12;21)]
• ALL de células B con una translocación entre los cromosomas 1 y 19 [t(1;19)]
• ALL de células B con una translocación entre los cromosomas 5 y 14 [t(5;14)]
• ALL de células B con  amplificación (demasiadas copias) de una porción del cromosoma 21 (iAMP21) *
• ALL de células B con translocaciones que implican determinadas tirosinas cinasas o receptores de citocina (también conocido como “BCR-ABL1–like ALL”)*

 ALL de células B, no especificada en otra categoría

ALL de células T

• Leucemia linfoblástica de precursores de células T tempranos*

* Aún no está claro si existe suficiente evidencia que es un grupo único (es decir, que sigue siendo una "entidad provisional").

Leucemias agudas de linaje mixto

Un pequeño número de leucemias agudas tiene características tanto linfocíticas como mieloides. Algunas veces las células leucémicas tienen rasgos mieloides y linfocíticos en las mismas células. En otros casos, una persona puede tener algunas células leucémicas con características mieloides y otras con características linfocíticas. A estos tipos de leucemias se les puede llamar leucemia de linaje mixto, leucemias agudas indiferenciadas, o leucemias agudas bifenotípicas mixtas (MPAL).

La mayoría de los estudios sugiere que estas leucemias suelen tener un pronóstico más desfavorable que los subtipos convencionales de ALL o de AML. No todos los médicos están de acuerdo en la mejor forma de tratarlas. Con frecuencia, se utiliza un tratamiento intensivo (como un trasplante de células madre) cuando es posible, ya que existe un alto riesgo de recurrencia después del tratamiento.

Factores pronósticos de la ALL

Conforme mejora el tratamiento de la leucemia con el transcurso de los años, las investigaciones se han concentrado en determinar por qué algunas personas tienen más probabilidades de curación que otras. A los distintos factores que afectan el pronóstico de una persona se les llama factores pronósticos. Estos factores pueden ayudar a los médicos a decidir si las personas con cierto tipo de leucemia deben recibir más o menos tratamiento.

Edad

En los adultos, los pacientes más jóvenes suelen tener un mejor pronóstico que los pacientes de más edad. No existe un límite para esto, pero generalmente las personas menores de 50 años de edad tienen un mejor pronóstico que las personas en sus años cincuenta, y estos tienen un mejor pronóstico que las personas en sus años sesenta o mayores.

Esto podría deberse en parte a que los pacientes de más edad son más propensos a tener anomalías cromosómicas desfavorables (consulte información más adelante). Los pacientes de más edad también son más propensos a presentar otras afecciones de salud que pueden hacer más difícil tratarlos con regímenes de quimioterapia más intensos.

Recuento inicial de glóbulos blancos

Las personas con recuentos menores de glóbulos blancos (menos de 30,000 para ALL de células B y menos de 100,000 para ALL de células T)  cuando se realiza por primera vez el diagnóstico suelen tener un mejor pronóstico.

Anomalías genéticas o cromosómicas

El pronóstico se puede afectar si las células leucémicas tienen ciertos cambios en sus genes o cromosomas. Por ejemplo, los pacientes suelen tener un peor pronóstico si las células leucémicas tienen:

• El cromosoma Filadelfia (una translocación entre los cromosomas 9 y 22), aunque este pronóstico ha mejorado con los medicamentos de terapia dirigida recientes
• Una translocación entre los cromosomas 4 y 11
• Una translocación que implica al cromosoma 14
• Amplificación (demasiadas copias) de parte del cromosoma 21
• Menos de 44 cromosomas (hipodiploidía)
• 5 o más cambios cromosómicos (cariotipo complejo)

Por otro lado, las personas suelen tener un mejor pronóstico si las células leucémicas tienen:

• Una translocación entre los cromosomas 12 y 21

• Más de 50 cromosomas (hiperdiploidía)

Respuesta a la quimioterapia

Los pacientes que logran una remisión completa (no hay leucemia visible en la médula ósea [vea información más adelante]) en 4 o 5 semanas a partir del inicio del tratamiento, suelen tener un mejor pronóstico que aquellos cuya remisión tarda más. Todos los pacientes que no logran una remisión completa tienen un pronóstico más desfavorable. La presencia de enfermedad mínima residual (se describe a continuación) después del tratamiento inicial también parece afectar al pronóstico, aunque esto todavía se está estudiando.

Condición de la ALL durante y después del tratamiento

La respuesta de la leucemia al tratamiento afecta la probabilidad a largo plazo de recuperación del paciente.

Remisión

Una remisión (remisión completa) generalmente se define como ausencia de evidencia de leucemia después del tratamiento. Esto significa que la médula ósea tiene menos de un 5% de células blásticas, los recuentos de células sanguíneas están dentro del rango normal, y no hay signos o síntomas de la enfermedad. Una remisión molecular completa significa que no hay evidencia de células leucémicas en la médula ósea aun cuando se usan pruebas de laboratorio muy sensibles, como la prueba de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Aun cuando la leucemia está en remisión, esto no siempre significa que ha sido curada.

Enfermedad mínima residual

La enfermedad mínima residual (MRD) es un término que se usa después del tratamiento cuando no se pueden encontrar células leucémicas en la médula ósea con pruebas de laboratorio convencionales (como la observación de las células con el microscopio), pero que aún pueden detectarse con pruebas más sensibles (como citometría de flujo o reacción en cadena de la polimerasa o PCR).

Los pacientes que tienen MRD después del tratamiento tienen más probabilidad de padecer una recaída (regreso de la leucemia después del tratamiento) y en general tienen un pronóstico menos favorable que los pacientes que logran una remisión completa. Los médicos realizan estudios para saber si estos pacientes podrían beneficiarse de un tratamiento adicional o más intensivo.

Enfermedad activa

Enfermedad activa significa que, o hay evidencia de que la leucemia aún está presente durante el tratamiento, o que la enfermedad ha recurrido (regresado) después del tratamiento. Para que el paciente esté en recaída, más del 5% de la médula ósea tiene que estar compuesta por células blásticas.