Cobertura del seguro médico para pruebas de detección del cáncer colorrectal

La Sociedad Americana Contra El Cáncer sostiene que todas las personas deben tener acceso a las pruebas de detección del cáncer, independientemente de la cobertura. Las limitaciones en la cobertura no deben impedir que alguien pudiera beneficiarse al realizar las pruebas para la detección temprana del cáncer. La Sociedad Americana Contra El Cáncer apoya las leyes que promueven que todas las personas tengan acceso a las pruebas de detección temprana del cáncer por tener cubiertos los costos de las mismas. Estas leyes se ajustan en función a la edad y al riesgo, según las evidencias científicas vigentes que se explican en las guías de detección temprana de la Sociedad Americana Contra El Cáncer.

La ley federal

La Ley de Atención Médica Accesible (ACA) requiere que tanto Medicare como las compañías aseguradoras cubran los gastos de las pruebas de detección del cáncer colorrectal debido a que son recomendadas por la United States Preventive Services Task Force (USPSTF). La ley estipula que no debe haber desembolso alguno para los pacientes, como copagos ni deducibles, para estas pruebas de detección. Pero la definición de “prueba de detección” en ocasiones puede ser confusa, como se describe a continuación.

La USPSTF actualmente Americana Contra El Cáncer recomienda que las personas en riesgo promedio de desarrollar cáncer colorrectal comiencen las pruebas rutinarias para la detección a partir de los 45 años.

Esto no aplica a planes médicos que estaban en efecto antes que la ley fue aprobada en 2010, los cuales son referidos como “planes de derechos adquiridos”. Usted puede informarse si su plan de cobertura es con “derechos adquiridos” al ponerse en contacto con su compañía de seguro médico o a través del departamento de recursos humanos en su lugar de trabajo. Incluso si su plan es de “derechos adquiridos”, puede que aún tenga que cumplir con requisitos de cobertura exigidos por leyes estatales, las cuales varían, además de otras leyes federales.

Cobertura de seguro médico privado para las pruebas de detección del cáncer colorrectal

La Ley de Atención Médica Accesible requiere que los planes de salud que comenzaron en o después del 23 de septiembre de 2010 cubran las pruebas de detección del cáncer colorrectal que incluyen una gama de pruebas. En la mayoría de los casos no debe haber desembolsos (como copagos o deducibles) para los beneficiarios.

Para las personas que optan por una colonoscopia como prueba de detección

Muchas personas escogen que su prueba de detección sea una colonoscopia. y aunque podrían no ser la opción adecuada para todos, sí puede ofrecer algunas ventajas, como el hecho de que requiere hacerse una vez cada 10 años. Si el médico observa algo anormal durante la colonoscopia, puede que se tome una muestra (biopsia) en ese instante, muy probablemente sin que requiera hacerse una prueba adicional.

Aunque muchos planes de salud privados cubren los costos de la colonoscopia como prueba de detección, en ciertos casos podría surgir la necesidad de algún servicio relacionado a ser saldado por el paciente. Revise su plan de atención médica para saber los detalles específicos, incluyendo si su médico está en la lista de “proveedores de salud” de su compañía de seguros. Si el médico no pertenece a la red de su plan de salud, puede que usted tenga que pagar más en efectivo. Llame a su aseguradora si tiene alguna pregunta o no está seguro de algo.

Al poco tiempo tras entrar en vigor la Ley de Atención Médica Accesible, algunas compañías aseguradoras consideraban que una colonoscopia ya no podría ser considerada como prueba de detección en los casos en los que se extirpaba un pólipo durante el procedimiento. En ese caso se consideraba una prueba de ‘diagnóstico’, y por lo tanto estaba sujeta a copagos y deducibles. Sin embargo, el Departamento de Servicios y Salud Pública de los EE.UU. ya aclarado que la extracción de un pólipo es una parte integral de una colonoscopia de detección, y que por lo tanto los pacientes afiliados a compañías privadas de seguro médico no deberán tener ningún desembolso para cubrir el costo (aunque esto no aplica a Medicare, como se indica a continuación).

Antes de someterse a una colonoscopia de detección, consulte con su compañía de seguro médico cuánto (si acaso algo) se espera que usted pague por dicho examen. Averigüe si esta cantidad podría cambiar en función de lo que se descubra durante el examen. Esto puede ayudar a evitar gastos imprevistos. Si usted llega a recibir facturas cuantiosas posteriormente, tal vez pueda disputarlas al apelar la decisión de la compañía aseguradora.

Para las personas que optan por otra alternativa (a la colonoscopia) como prueba de detección

Las opciones distintas a la colonoscopia también están disponibles y la gente podría optar por una de estas pruebas por una variedad de razones. Como ya se mencionó, la prueba de detección en sí debe estar cubierta por el plan de salud sin que haya copagos ni deducibles para el paciente. Pero si la prueba de detección que no sea una colonoscopia resulta en positivo (anormalidad), será necesario continuar con una colonoscopia. Algunas compañías aseguradoras consideran que dicha colonoscopia sería de diagnóstico (no de detección), por lo que se incurriría en un deducible o copago.

Antes de someterse a una prueba de detección, consulte con su plan de salud sobre qué podría implicar continuar con una colonoscopia como resultado de la prueba, y cuánto se esperaría que usted pague (en caso de que así fuera). Esto puede ayudar a evitar gastos imprevistos. Si usted llega a recibir facturas cuantiosas posteriormente, tal vez pueda disputarlas al apelar la decisión de la compañía aseguradora.

Cobertura de Medicare para las pruebas de detección del cáncer colorrectal

El programa Medicare cubre un examen físico preventivo inicial para todos los beneficiarios. Este examen debe hacerse dentro del año de inscripción con Medicare. El examen físico “Bienvenido a Medicare” incluye la transferencia a servicios preventivos que ya están cubiertos por Medicare, incluyendo las pruebas de detección para el cáncer colorrectal.

Si usted ha contado con el beneficio de Medicare Parte B por más de 12 meses, tiene incluida (sin costo para usted) una revisión médica anual con su médico general. Esta consulta tiene el objetivo de desarrollar o actualizar un plan de prevención personalizado para prevenir enfermedades y discapacidades. Su proveedor de atención médica deberá junto con usted preparar el plan de pruebas programadas (como una lista de comprobación) para los procedimientos de medicina preventiva que correspondan a su caso, incluyendo la prueba para la detección del cáncer de colorrectal.

¿Qué pruebas de detección del cáncer colorrectal cubre Medicare?

Medicare ofrece cobertura para las siguientes pruebas, generalmente a partir de los 45 años:

Prueba anual de sangre oculta en las heces fecales (FOBT) o prueba inmunoquímica fecal (FIT) una vez cada 12 meses.

Prueba de ADN en las heces fecales (Cologuard) cada 3 años para las personas de 45 a 85 años que no presenten síntomas de cáncer colorrectal y que no tengan un mayor riesgo de cáncer colorrectal.

Sigmoidoscopia flexible cada 4 años, pero no dentro de 10 años de haberse hecho una colonoscopia previa.

Colonoscopia

• Una vez cada dos años para las personas que tienen un alto riesgo (independientemente de la edad).
• Una vez cada 10 años para quienes están en riesgo promedio.
• Cuatro años después de una sigmoidoscopia flexible para aquellas personas que están en riesgo promedio

Enema de bario de doble contraste si el médico opina que su valor como prueba diagnóstica es igual o mejor que la sigmoidoscopia flexible o la colonoscopia:

• Una vez cada 2 años para quienes están en riesgo mayor.
• Una vez cada 4 años para quienes están en riesgo promedio.

Actualmente, Medicare no cubre el costo de la colonoscopia virtual (colonografía por CT).

Lo mejor es hablar con un representante de su compañía de seguro médico si tiene preguntas sobre los costos, incluyendo los deducibles o copagos.

¿Cuánto tendría que pagar una persona que recibe Medicare por una prueba de detección de cáncer colorrectal?

• Prueba anual de sangre oculta en las heces fecales (FOBT)/prueba inmunoquímica fecal (FIT): cubierta sin ningún costo para los beneficiarios que tengan 45 años o más*(sin coaseguro ni el deducible de la Parte B).
• Prueba de ADN en las heces fecales (Cologuard): cubierta sin ningún costo* para aquellas personas de 45 a 85 años, siempre y cuando no se encuentren en un mayor riesgo de cáncer colorrectal y no presenten síntomas de cáncer colorrectal (sin coaseguro o deducible de la Parte B).

Es importante saber que si el resultado de una prueba de laboratorio FOBT, FIT o ADN en heces da positivo, Medicare cubrirá el costo de una colonoscopia de detección de seguimiento. Usted no tendrá que pagar por esta prueba siempre y cuando su médico o proveedor de atención médica calificado acepte la cantidad que paga Medicare como pago total. Sin embargo, si se descubre un pólipo u otro tejido y se extrae durante la detección colonoscopia, usted podría pagar el 15% de la cantidad aprobada por Medicare de los servicios de su médico.

• Colonoscopia: cubierta sin ningún costo* a cualquier edad (no paga coaseguro, copago ni el deducible de la Parte B) cuando se hace como prueba de detección. Nota: Si después de la prueba se hace una biopsia o se extrae una masa, ya no se considera una prueba de “detección”, y usted tendrá que cubrir el 15% del coaseguro y/o copago, o ambos (pero ya no habrá necesidad de pagar deducible).
• Sigmoidoscopia flexible: cubierta sin ningún costo* (no paga coaseguro, copago ni el deducible de la Parte B) cuando se hace como prueba de detección. Nota: Si después de la prueba se hace una biopsia o se extrae una masa, ya no se considera una prueba de “detección”, y usted tendrá que cubrir el 15% del coaseguro y/o copago, o ambos (pero ya no habrá necesidad de pagar deducible de la Parte B).
• Enema de bario de doble contraste: usted paga 20% de la cantidad aprobada por Medicare para cubrir los servicios del médico. Si la prueba se hace en una clínica ambulatoria o un centro quirúrgico ambulatorio, usted también paga el copago del hospital (pero no tendrá que pagar el deducible por la Parte B).

Si se va a someter a una colonoscopia (o una sigmoidoscopia) de detección, asegúrese de averiguar si habrá algo relacionado por lo que tendrá usted que pagar. Esto puede ayudar a evitar gastos imprevistos.

• Pregunte cuánto tendrá que pagar si un pólipo es extirpado o si se hace una biopsia. Usted paga 15% de la cantidad aprobada por Medicare para cubrir los servicios del médico.
• Es posible que también deba pagar el kit de preparación intestinal a menos que su plan Medicare Parte D o Medicare Advantage cubra el costo.
• Dependiendo de dónde se realice la colonoscopia, es posible que deba pagar un coseguro del 15 % por una tarifa del centro.

*Este servicio está cubierto sin costo alguno siempre y cuando el médico acepte la cantidad que Medicare paga como pago total. Los médicos que no acepten la cantidad que Medicare paga como pago total están obligados a comunicárselo antes de ofrecer sus servicios.

Cobertura de Medicaid para la detección del cáncer colorrectal

Los estados están autorizados a cubrir las pruebas de detección del cáncer colorrectal bajo sus programas de Medicaid. Pero a diferencia de Medicare, no existe una garantía federal de que todos los programas de Medicaid estatales tengan que cubrir las pruebas de detección del cáncer colorrectal en las personas que no presentan síntomas. La cobertura de Medicaid para las pruebas de detección del cáncer colorrectal varía según el estado. Algunos estados cubren la prueba de sangre oculta en las heces fecales (FOBT), mientras que otros cubren la detección del cáncer colorrectal si un médico determina que la prueba es médicamente necesaria. En algunos estados, la cobertura varía según el plan de manejo del cuidado de Medicaid en el que la persona esté inscrita.