Factores pronósticos de la leucemia en niños (ALL o AML)

En niños con leucemia linfocítica aguda (ALL) o leucemia mieloide aguda (AML), ciertos factores que pueden afectar el pronóstico de un niño se denominan factores pronósticos. Estos ayudan a los médicos a decidir cuán intensivo debe ser el tratamiento. Los factores pronósticos parecen ser más importantes en la ALL que en la AML.

Factores pronósticos para niños con ALL

A los niños con ALL a menudo se les asigna un grupo de riesgo (riesgo bajo, estándar, alto, o muy alto), con un tratamiento más intensivo para pacientes de mayor riesgo. Generalmente los niños de bajo riesgo tienen un mejor pronóstico que los de riesgo muy alto. Sin embargo, es importante saber que incluso los niños que forman parte de los grupos de riesgo más alto pueden a menudo ser curados.

Aunque todos los siguientes son factores de pronóstico, solo algunos de ellos se usan para determinar el grupo de riesgo al que pertenece el niño. (Los primeros dos factores, la edad al momento del diagnóstico y el recuento inicial de glóbulos blancos, se consideran los más importantes).

Edad al momento del diagnóstico

Los niños de 1 a 9 años con ALL de células B suelen tener mejores tasas de curación. Los niños menores de 1 año y los niños de 10 años o más se consideran pacientes de alto riesgo. El pronóstico de la ALL de células T no resulta afectado mucho por la edad.

Recuento inicial de glóbulos blancos

Los niños con ALL que tienen recuentos de glóbulos blancos muy altos (mayores que 50,000 células por milímetro cúbico) cuando reciben el diagnóstico están en alto riesgo y necesitan un tratamiento más intensivo.

Subtipo de ALL

Los niños con los subtipos de ALL de células B tempranas generalmente tienen mejor pronóstico que los que tienen leucemia de células B maduras (leucemia de Burkitt). El pronóstico para las ALL de células T parece ser aproximadamente el mismo que para la ALL de células B siempre y cuando el tratamiento sea lo suficientemente intensivo.

Incidencia según el sexo

Las niñas con ALL pueden tener una probabilidad ligeramente mayor de ser curadas que los niños, pero como los tratamientos han mejorado en los últimos años, esta diferencia se ha reducido.

Número de cromosomas en las células de la leucemia (ploidía)

Las células humanas normales tienen 46 cromosomas. Los niños tienen más probabilidades de curarse si sus células leucémicas tienen más de 50 cromosomas (lo que se llama hiperdiploidía), especialmente si hay un cromosoma 4, 10 o 17 adicional. La hiperdiploidía también puede expresarse como un índice de ADN mayor de 1.16. Los niños cuyas células leucémicas tienen menos de 44 cromosomas (lo que se conoce como hipodiploidía) tienen un pronóstico menos favorable.

Cambios cromosómicos (como translocaciones)

Las translocaciones se producen cuando los cromosomas intercambian parte de su material genético (ADN). Los niños cuyas células leucémicas tienen una translocación entre los cromosomas 12 y 21 tienen más probabilidades de curarse. Aquellos con una translocación entre los cromosomas 9 y 22 (el cromosoma Filadelfia), o 4 y 11 suelen tener un pronóstico menos favorable. Algunos de estos factores pronósticos “adversos” se han vuelto menos importantes en años recientes debido a mejores tratamientos.

Respuesta al tratamiento inicial

Los niños cuyas leucemias entran en remisión (reducción importante de las células cancerosas en la médula ósea) en un lapso de 1 a 2 semanas de quimioterapia tienen un mejor pronóstico que aquellos cuyas leucemias no responden. También la enfermedad mínima residual (MRD), que es una cantidad muy pequeña de células de la leucemia detectable por pruebas de laboratorio sensibles, puede afectar el pronóstico. (Consulte "Estado de la leucemia aguda después del tratamiento" más adelante para más información sobre este tema). A los niños con cánceres que no responden tan bien se les puede administrar una quimioterapia más intensiva.

Factores pronósticos para niños con AML

Los factores pronósticos no son tan importantes para predecir el pronóstico del paciente o en guiar el tratamiento de la AML como lo son en caso de la ALL.

Recuento inicial de glóbulos blancos

Los niños con AML que tienen recuentos de glóbulos blancos menores de 100,000 células por milímetro cúbico al momento del diagnóstico suelen responder mejor que aquellos con recuentos más altos.

Síndrome de Down

Los niños con síndrome de Down que desarrollan AML suelen tener un pronóstico favorable, especialmente si el niño tiene 4 años o menos al momento del diagnóstico.

Subtipos de AML

Algunos subtipos de AML suelen tener un mejor pronóstico que otros. Por ejemplo, el subtipo de la leucemia promielocítica aguda (APL) suele tener un mejor pronóstico que la mayoría de los otros subtipos.

Cambios cromosómicos o genéticos

Los niños con células leucémicas que tienen translocaciones entre los cromosomas 15 y 17 (que se observa en la mayoría de los casos de APL) o entre los cromosomas 8 y 21, o con una inversión (reordenamiento) del cromosoma 16 tienen mejores probabilidades de ser curados. Los niños cuyas células leucémicas carecen de una copia del cromosoma 5 o 7 (conocido como monosomía) o solo parte del cromosoma 5 (conocido como deleción) suelen tener un pronóstico más adverso.

Los niños cuyas células leucémicas tienen una mutación en el gen FLT3 suelen tener un pronóstico menos favorable, aunque los nuevos medicamentos que atacan a las células con este gen anormal podrían conducir a mejores resultados. Por otro lado, los niños cuyas células leucémicas tienen cambios en el gen NPM1 (y no en el gen FLT3) parecen tener un mejor pronóstico que los niños sin este cambio. Los cambios en el gen CEBPA también están asociados con un mejor pronóstico.

Síndrome mielodisplásico o AML secundaria

Los niños que primero padecen un síndrome mielodisplásico (“leucemia incipiente”) o cuya leucemia es el resultado del tratamiento para otro cáncer suelen tener un pronóstico menos favorable.

Respuesta al tratamiento inicial

Los niños cuyas leucemias responden rápidamente al tratamiento (sólo se necesita un ciclo de quimioterapia para lograr la remisión) tienen más probabilidades de ser curados que aquellos cuyas leucemias toman más tiempo para responder o no responde en lo absoluto.

Estado de la leucemia aguda después del tratamiento

La respuesta de la ALL o la AML (cuán bien y cuán rápidamente responde) al tratamiento inicial (inducción) puede afectar el pronóstico a largo plazo.

Remisión

Una remisión (o remisión completa) generalmente se define como ausencia de evidencia de leucemia después del tratamiento inicial. Esto significa:

• La médula ósea contiene menos de 5% de células blásticas
• Los recuentos de células sanguíneas están dentro de límites normales
• No hay signos o síntomas de la enfermedad

Una remisión molecular completa significa que no hay evidencia de células leucémicas en la médula ósea aun cuando se usan pruebas de laboratorio muy sensibles, como la prueba de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

Aun cuando la leucemia está en remisión, esto no siempre significa que ha sido curada.

Enfermedad mínima residual

El término enfermedad mínima residual (MRD) se usa después del tratamiento cuando no se pueden encontrar células leucémicas en la médula ósea con pruebas de laboratorio convencionales (como la observación de las células al microscopio), pero que aún pueden detectarse con pruebas más sensibles (como citometría de flujo o reacción en cadena de la polimerasa o PCR).

En general, los niños que tienen MRD durante o después de la quimioterapia de inducción tienen más probabilidad de padecer una recaída (regreso de la leucemia) y por lo tanto puede que requieran de tratamiento más intensivo. Los niños con más MRD tienen un mayor riesgo de recaída que los niños con menos MRD.

Enfermedad activa

El término enfermedad activa significa que hay evidencia de que la leucemia aún está presente durante el tratamiento o que la enfermedad ha recurrido (regresado) después del tratamiento. Para que el paciente esté en recaída, más del 5% de la médula ósea tiene que estar compuesta por células blásticas.