Opciones de tratamiento para el cáncer de endometrio según la etapa

La etapa (extensión) en que se encuentra el cáncer de endometrio es el factor más importante al elegir un tratamiento. Sin embargo, otros factores también pueden afectar las opciones de tratamiento, como el tipo de cáncer, la edad y la salud en general, y si la mujer desea quedar embarazada. Las pruebas realizadas en las células cancerosas también se utilizan para averiguar si ciertos tratamientos, como la terapia hormonal y la terapia dirigida, podrían ser eficaces.

La cirugía es el principal tratamiento para casi todas las mujeres con cáncer endometrial. La operación incluye la extirpación del útero, las trompas de Falopio y los ovarios. (Esto se llama una histerectomía total/salpingooforectomía bilateral o TH/BSO). Los ganglios linfáticos de la pelvis y alrededor de la aorta también se podrían extirpar (disección o extracción de muestras de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos) y analizar para saber si hay propagación del cáncer. También se pueden hacer lavados pélvicos. A los tejidos que se obtienen durante la cirugía se le realizan pruebas para saber cuán lejos se ha extendido el cáncer (la etapa). Dependiendo de la etapa del cáncer, se pueden recomendar otros tratamientos, como la radiación y/o la quimioterapia.

Para algunas mujeres que aún quieren quedar embarazadas, la cirugía se puede atrasar por un tiempo, y se puede en cambio intentar otros tratamientos.

Si una mujer no está lo suficientemente bien como para la cirugía, se utilizarán otros tratamientos, como la radiación.

Cánceres en etapa I

El cáncer en etapa I se encuentra únicamente en el útero. No se ha propagado a los ganglios linfáticos ni a sitios distantes.

Cánceres endometrioides en etapa I

El tratamiento convencional incluye cirugía para remover el cáncer y determinar su etapa (vea la información más adelante). A veces, este es el único tratamiento necesario. Luego se lleva a cabo un seguimiento riguroso para estar al tanto de cualquier signo que indique que el cáncer ha regresado.

Para las mujeres con tumores de alto grado, es probable que la radiación se recomiende después de la cirugía. Se puede emplear braquiterapia vaginal (VB), radiación pélvica o ambas.

Es posible que a algunas mujeres más jóvenes con cáncer de endometrio en etapa inicial se les pueda extraer sus úteros sin extirpar los ovarios. Esto previene la menopausia y los problemas que pueden surgir con la menopausia. También esto aumenta la probabilidad de que el cáncer regrese, pero no provoca que usted tenga mayor probabilidad de morir a causa del cáncer. Esto es algo que tal vez quiera consultar con su doctor.

Las mujeres que no se pueden someter a cirugía debido a otros problemas de salud o que están muy débiles debido a la edad a menudo son tratadas solo con radiación (radiación externa y/o braquiterapia vaginal).

Tratamiento para preservar la fertilidad en caso de cánceres endometrioides en etapa IA, grado 1: para las mujeres jóvenes que aún desean tener hijos, la cirugía se puede retrasar mientras se emplea la terapia con progestina para tratar el cáncer. El tratamiento con progestina puede causar que el tamaño del cáncer se reduzca o incluso que el tumor desaparezca por algún tiempo, lo que le brinda a la mujer una oportunidad para quedar embarazada. Sin embargo, este método es experimental y puede conllevar riesgos si no hay un seguimiento riguroso de la paciente. Se debe hacer una biopsia endometrial o un D&C cada 3 a 6 meses. Si no hay cáncer después de 6 meses, la mujer puede tratar de quedar embarazada. Ella deberá continuar con exámenes médicos cada 6 meses para comprobar si hay cáncer. Debido a que el cáncer a menudo regresa, los médicos recomiendan TH/BSO después del parto.

En muchas ocasiones, el tratamiento con progestina no es eficaz y el cáncer no mejora o sigue creciendo. Aplazar la cirugía puede darle tiempo al cáncer para propagarse fuera del útero. Si el cáncer no desaparece de 6 a 12 meses, se recomienda la cirugía para extraer el cáncer y determinar su etapa (incluyendo una histerectomía y extirpación de ambas trompas de Falopio y los ovarios).

Es importante buscar una segunda opinión de un ginecólogo oncólogo y de un patólogo (para confirmar el grado del cáncer) antes de comenzar la terapia con progestina. Además, es buena idea consultar a un experto en fertilidad. Es importante entender que este tratamiento no es estándar y puede aumentar el riesgo de crecimiento y propagación del cáncer.

Otros tipos de cáncer de endometrio en etapa I

Los cánceres, como el carcinoma seroso papilar, el carcinoma de células claras, o el carcinosarcoma, tienen más probabilidades de haberse propagado fuera del útero al momento del diagnóstico. Las mujeres con estos tipos de tumores tienen más complicaciones en comparación con las que tienen tumores de grados menores. Si la biopsia realizada antes de la cirugía indicó cáncer de alto grado, puede que se realice una cirugía mayor. Además de la histerectomía total y la extirpación de ambas trompas de Falopio y los ovarios, se extirparán también los ganglios linfáticos paraaórticos y de la región pélvica, y a menudo se extrae también el epiplón.

Después de la cirugía, se administra quimioterapia (quimio) con o sin radioterapia para ayudar a evitar que el cáncer regrese. Por lo general, la quimioterapia incluye los medicamentos carboplatino y paclitaxel, aunque también se pueden utilizar otros medicamentos.

Si el cáncer no se puede extraer con cirugía, se utiliza la quimioterapia (quimio) con o sin y la radiación. A veces, el tumor luego se encoge para que se pueda realizar la cirugía y así eliminarlo.

Cánceres en etapa II

Cuando un cáncer de endometrio está en etapa II, se ha propagado al tejido conectivo del cuello uterino, pero aún no ha crecido fuera del útero.

Una opción de tratamiento consiste en cirugía primero, continuando con radioterapia. La cirugía incluye una histerectomía radical (se extrae todo el útero, los tejidos próximos al útero, y la parte superior de la vagina), la extirpación de ambas trompas de Falopio y los ovarios (BSO), y la disección de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos (LND) o toma de muestras. La radioterapia, a menudo braquiterapia vaginal y radiación externa a la región pélvica, puede que sea administrada después de que la paciente se haya recuperado de la cirugía. Otra opción es administrar primero la radioterapia, y luego hacer una histerectomía simple, una BSO y posiblemente una LND o extracción de muestras de los ganglios linfáticos.

Los ganglios linfáticos que han sido extirpados se examinan para determinar si hay células cancerosas. Si los ganglios linfáticos muestran cáncer, entonces el cáncer en realidad no está en etapa II, sino en etapa IIIC.

En algunos casos, una mujer con cáncer de endometrio en etapa inicial podría estar muy frágil o enferma debido a otras afecciones como para someterse en forma segura a una cirugía. Estas mujeres son tratadas con radiación externa y braquiterapia.

Para las mujeres con cánceres de alto grado, como el carcinoma seroso papilar o el carcinoma de células claras, la cirugía puede incluir epiplectomía y biopsias peritoneales seguido de la histerectomía, extirpación de ambas trompas de Falopio y los ovarios, disecciones de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos, así como lavados de la cavidad pélvica. Después de la cirugía, tanto la radioterapia como la quimioterapia, o ambas, se pueden administrar para ayudar a evitar que el cáncer regrese. La quimioterapia por lo general incluye los medicamentos carboplatino y paclitaxel, y posiblemente cisplatino y doxorrubicina.

Una mujer con carcinosarcoma uterino en etapa II a menudo tiene el mismo tipo de cirugía que se emplea para el cáncer de alto grado. Después de la cirugía, se puede administrar radioterapia, quimioterapia o ambas. La quimioterapia a menudo incluye paclitaxel y carboplatino, pero puede que en su lugar incluya ifosfamida junto con paclitaxel o cisplatino.

Cánceres en etapa III

Los cánceres de endometrio en etapa III se han propagado fuera del útero.

Si el cirujano opina que se puede extirpar todo el cáncer visible, se realiza una histerectomía y se extirpan ambas trompas de Falopio y los ovarios. A veces, las mujeres en etapa III requieren una histerectomía radical. También es posible que se haga una disección de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos. Se harán lavados de la cavidad pélvica y puede que se extirpe el epiplón. Algunos médicos tratarán de extraer cualquier cáncer remanente (cirugía citorreductora), aunque no está claro si esto ayuda a las pacientes a vivir por más tiempo.

Si las pruebas realizadas antes de la cirugía indican que el cáncer se ha propagado demasiado como para poder ser extirpado completamente, en pocos casos, se puede administrar la radioterapia antes de cualquier cirugía. La radioterapia puede reducir el tamaño del tumor lo suficiente como para hacer que la cirugía sea una opción. Para los casos de cáncer endometrial en etapa avanzada que no puedan ser tratados mediante cirugía o radioterapia, el tratamiento con el medicamento de inmunoterapia​ prembrolizumab podría ser una opción.

Etapa IIIA: un cáncer en etapa IIIA se ha propagado al tejido que cubre el útero (la serosa) o a los otros tejidos pélvicos (anexos) como las trompas de Falopio o los ovarios. Para estos cánceres, el tratamiento después de la cirugía puede incluir quimioterapia, radiación o ambas. La radiación se administra a la pelvis, o bien, al abdomen (vientre) y a la pelvis. A menudo, también se emplea la braquiterapia vaginal.

Etapa IIIB: en esta etapa, el cáncer se ha propagado a la vagina. Después de la cirugía, el cáncer en etapa IIIB se puede tratar con quimioterapia y/o radiación.

Etapa IIIC: esta etapa incluye a los cánceres que se han propagado a los ganglios linfáticos en la pelvis (etapa IIIC1) y aquellos que se han propagado a los ganglios linfáticos alrededor de la aorta (etapa IIIC2). El tratamiento incluye cirugía, seguida de quimioterapia y/o radiación.

Para las mujeres con cánceres de alto grado, como el carcinoma seroso papilar o el carcinoma de células claras, la cirugía puede incluir epiplectomía y biopsias peritoneales con histerectomía total, extirpación de ambas trompas de Falopio y los ovarios, disecciones de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos, así como lavados de la cavidad pélvica. Después de la cirugía, tanto la quimioterapia como la radioterapia, o ambas, se pueden administrar para ayudar a evitar que el cáncer regrese. La quimioterapia por lo general incluye los medicamentos carboplatino y paclitaxel, o cisplatino y doxorrubicina.

Las mujeres con carcinosarcoma uterino en etapa III a menudo tienen el mismo tipo de cirugía que se emplea para el cáncer de alto grado. Después de la cirugía, se puede administrar radioterapia, quimioterapia o ambas. La quimioterapia a menudo incluye los medicamentos paclitaxel y carboplatino, pero también se puede usar ifosfamida con paclitaxel o con cisplatino. En algunas mujeres, puede que la terapia dirigida o la inmunoterapia también sean opciones.

Cánceres en etapa IV

Etapa IVA: estos cánceres de endometrio han crecido en la vejiga o el intestino.

Etapa IVB: estos cánceres de endometrio se han propagado a los ganglios linfáticos que están fuera de la pelvis o del área paraaórtica. Esta etapa también incluye cánceres que se han propagado al hígado, los pulmones, el epiplón o a otros órganos.

Algunos cánceres de endometrio están en etapa IV porque se han propagado a los ganglios linfáticos en el abdomen (y no solo a la pelvis y el área paraaórtica), pero no se han propagado a otras áreas. Las mujeres con este tipo de propagación del cáncer pueden tener mejores resultados si todo el cáncer visible se puede extraer (citorreducción quirúrgica) y si las biopsias de otras áreas en el abdomen no muestran células cancerosas.

En la mayoría de los casos de cáncer de endometrio en etapa IV, el cáncer se ha propagado demasiado como para que pueda extraerse por completo con cirugía. Se puede realizar una histerectomía y la extirpación de ambas trompas de Falopio y los ovarios para evitar sangrado excesivo (hemorragia). También se puede utilizar la radioterapia por esta razón. Se puede usar terapia hormonal cuando el cáncer se ha propagado a otras partes del cuerpo. Sin embargo, los cánceres de alto grado y los que no tienen receptores de progesterona y estrógeno detectables en las células cancerosas no son propensos a responder a la terapia de hormonas.

Las combinaciones de medicamentos de quimioterapia pueden ayudar por un tiempo a algunas mujeres. Los medicamentos que se usan con más frecuencia son paclitaxel, doxorrubicina, y ya sea cisplatino o carboplatino. A menudo, estos medicamentos se usan juntos en combinaciones. El carcinosarcoma en etapa IV a menudo se trata con la misma quimioterapia. Puede usarse cisplatino, ifosfamida y paclitaxel en combinación.

Los medicamentos de terapia dirigida y/o de inmunoterapia también pueden ser opciones para algunas mujeres con cáncer de endometrio avanzado.

Las mujeres con cáncer de endometrio en la etapa IV deben considerar la participación en estudios clínicos de quimioterapia u otros tratamientos nuevos.

Cáncer de endometrio recurrente

Al cáncer se le llama recurrente cuando reaparece después del tratamiento. La recurrencia puede ser local (en o cerca del mismo lugar donde comenzó) o distante (propagación a órganos como los pulmones o los huesos). El tratamiento depende de la cantidad de cáncer y de su localización, así como del tipo de tratamiento que se utilizó la primera vez.

Para las recurrencias locales, como en la pelvis, se puede usar cirugía (algunas veces seguida de radioterapia). A menudo se usa radioterapia solamente o en combinación con terapia hormonal en las mujeres que tienen otras afecciones médicas que no les permiten someterse a cirugía.

Para una recurrencia a distancia, se puede emplear cirugía, radioterapia focalizada, o ambas, cuando el cáncer está solo en pocos lugares pequeños (como en los pulmones o los huesos). Las mujeres con cáncer recurrente más extenso (propagación amplia del cáncer) son tratadas como aquellas con cáncer de endometrio en etapa IV. Se recomienda terapia de hormonas o quimioterapia. Los tumores cancerosos de bajo grado que contienen receptores de progesterona son más propensos a responder bien a la terapia de hormonas. Los tumores cancerosos de grado más alto y los que no tienen receptores detectables no son propensos a encogerse durante la terapia de hormonas, pero pueden responder a la quimioterapia. En algunos casos se pueden utilizar terapia dirigida e inmunoterapia. Otra buena opción son los estudios clínicos de nuevos tratamientos.