Terapia con medicamentos para el mieloma múltiple

Many different types of drugs can be used to treat multiple myeloma.

Quimioterapia

La quimioterapia es el uso de ciertas clases de medicamentos que destruyen o controlan el crecimiento de las células cancerosas. Estos medicamentos se administran en forma oral, por vía intravenosa o en el músculo y entran al torrente sanguíneo alcanzando casi todas las áreas del cuerpo.

Hubo un tiempo en el que la quimioterapia era a menudo parte del tratamiento principal contra el mieloma múltiple. Conforme en años recientes se ha tenido la disponibilidad de tipos más nuevos de medicamentos, la quimioterapia ha sido relegada en el tratamiento para el mieloma, aunque aún sigue usándose en ciertos casos.

Algunos de los medicamentos de quimioterapia que se pueden utilizar para tratar el mieloma múltiple son:

• Ciclofosfamida (Cytoxan)
• Etopósido (VP-16)
• Doxorrubicina (Adriamicina)
• Doxorrubicina liposomal (Doxil)
• Melfalán
• Bendamustina (Treanda)

A menudo uno de estos medicamentos es combinado con otros tipos de medicinas, como corticosteroides o agentes inmunomodulantes. Si se planea hacer un trasplante de células madre, la mayoría de los médicos evita utilizar ciertos medicamentos, como el melfalán, que pueden dañar la médula ósea.

Efectos secundarios de la quimioterapia

Los medicamentos de quimioterapia destruyen las células cancerosas, pero también pueden causar daño a las células normales. Se administran cuidadosamente para evitar o reducir los efectos secundarios de la quimioterapia. Estos efectos secundarios dependen del tipo y la dosis de los medicamentos administrados, así como de la duración del tiempo que se administran. Los efectos secundarios comunes de la quimioterapia incluyen:

• Caída de pelo
• Úlceras (llagas) en la boca
• Pérdida del apetito
• Náuseas y vómitos
• Diarrea o estreñimiento

A menudo, la quimioterapia causa bajos recuentos sanguíneos, lo que puede ocasionar:

• Aumento en el riesgo de infecciones graves (debido a una disminución de glóbulos blancos)
• Formación fácil de moretones y sangrado (debido a que hay muy pocas plaquetas)
• Cansancio y dificultad para respirar (debido a que hay muy pocos glóbulos rojos)

La mayoría de los efectos secundarios desaparece al terminar el tratamiento.

Si usted tiene efectos secundarios, el equipo de profesionales de la salud que le atiende puede sugerir maneras de aliviarlos. Por ejemplo, se pueden suministrar medicamentos junto con la quimioterapia para prevenir o reducir la náusea y el vómito.

Junto con estos efectos secundarios de corto plazo, algunos medicamentos de la quimioterapia pueden causar daños permanentes en ciertos órganos, como el corazón o los riñones. Los posibles riesgos de estos medicamentos se tratan de balancear con sumo cuidado con los beneficios, y se observa la función de esos órganos cuidadosamente durante el tratamiento. Si ocurre un daño grave a un órgano, se suspende el medicamento que lo causa y a veces se reemplaza con otro.

Para más información sobre quimioterapia y sus efectos secundarios, refiérase al contenido sobre quimioterapia.

Corticosteroides (esteroides)

Los corticoesteroides, tales como dexametasona y prednisona, son una parte importante del tratamiento del mieloma múltiple. Se pueden usar solos o en combinación con otros medicamentos como parte del tratamiento. Además, los corticoesteroides se usan para ayudar a reducir las náuseas y los vómitos que la quimioterapia pudiera causar.

Los efectos secundarios comunes de estos medicamentos incluyen:

• Concentración alta de azúcar
• Aumento del apetito y de peso
• Problemas para dormir
• Cambios en el estado de ánimo (algunas personas se vuelven irritables o hiperactivas)

Cuando se utilizan por mucho tiempo, los corticosteroides también suprimen el sistema inmunitario. Esto aumenta el riesgo de infecciones graves. Los esteroides también pueden debilitar los huesos.

La mayoría de estos efectos secundarios desaparecen con el transcurso del tiempo una vez que se suspende el medicamento.

Medicamentos inmunomoduladores (IMiDs)

La forma en que los medicamentos inmunomoduladores (IMiD) afectan el sistema inmunológico no está del todo clara, pero estos medicamentos suelen ser útiles en el tratamiento del mieloma múltiple.

Estos medicamentos se toman diariamente en forma de pastillas, con descansos en el tratamiento ciertos días del mes.

Debido a que la estos medicamentos podrían causar defectos congénitos (defectos de nacimiento) graves si se toma durante el embarazo, este medicamento sólo se puede obtener a través de un programa especial administrado por la farmacéutica que lo produce.

Debido a que estos medicamentos pueden aumentar el riesgo de graves coágulos sanguíneos, a menudo se administran con aspirina o un anticoagulante.

El talidomida (Talomid) fue el primer IMiD utilizado para tratar el mieloma múltiple. Los efectos secundarios de la talidomida pueden incluir somnolencia, cansancio, estreñimiento grave y daño a los nervios que causa dolor (neuropatía). La neuropatía puede ser grave, y podría persistir después de suspender el medicamento. Además, existe un riesgo aumentado de coágulos sanguíneos graves que comienzan en las piernas y que pueden llegar hasta los pulmones.

El lenalidomida (Revlimid) es similar a la talidomida, aunque tiende a tener efectos secundarios menos graves. Este suele ser el primer IMiD que se utiliza en el tratamiento del mieloma múltiple. Los efectos secundarios más comunes de la lenalidomida son la trombocitopenia (niveles bajos de plaquetas) y niveles bajos de glóbulos blancos. También puede causar daño a los nervios, ocasionando dolor. El riesgo de coágulos sanguíneos no es tan alto como el que se presenta con la talidomida, aunque aun así es elevado.

En personas cuyos mielomas están en remisión después del tratamiento inicial o de un trasplante de células madre, se puede administrar el medicamento lenalidomida como terapia de mantenimiento para prolongar la remisión.

La pomalidomida (Pomalyst) se puede usar para tratar algunos linfomas, por lo general después de haber intentado otros tratamientos. Algunos efectos secundarios comunes incluyen recuentos bajos de glóbulos rojos (anemia) y de glóbulos blancos. El riesgo de daño a los nervios no es tan grave como el que se produce con los otros agentes inmunomoduladores, pero también está asociado con un mayor riesgo de coágulos sanguíneos.

Inhibidores del proteasoma

Los inhibidores del proteasoma actúan al evitar que los complejos enzimáticos (proteasomas) en las células eliminen las proteínas que son importantes para controlar la división de las células. Ellos parecen afectar más a las células del tumor que a las células normales. Sin embargo, causan efectos secundarios.

El bortezomib (Velcade) fue el primero de este tipo de medicamento en ser aprobado, y se usa con frecuencia para tratar el mieloma múltiple. Puede que sea especialmente útil en el tratamiento de pacientes con mieloma que presentan problemas renales. Se inyecta en una vena (IV) o debajo de la piel, una o dos veces a la semana.

Los efectos secundarios comunes de este medicamento incluyen náuseas y vómitos, cansancio, diarrea, estreñimiento, fiebre, disminución del apetito, y recuentos sanguíneos disminuidos. Con más frecuencia, se afectan los recuentos de plaquetas (lo que produce fácilmente moretones y sangrado) y de glóbulos blancos (lo que puede aumentar el riesgo de infecciones graves). Además, el bortezomib puede causar daños en los nervios (neuropatía periférica), lo que puede ocasionar problemas de adormecimiento, hormigueo o hasta dolor en las manos y los pies. El riesgo de daño de los nervios es menor cuando el medicamento se administra debajo de la piel. Algunos pacientes desarrollan herpes zóster (culebrilla) mientras reciben este medicamento. Para ayudar a prevenir esto, puede que su médico le recete un medicamento antiviral (como aciclovir) mientras recibe el bortezomib.

En los pacientes cuyos mielomas entraron en remisión después del tratamiento inicial o de un trasplante de células madre, se puede administrar el medicamento bortezomib como terapia de mantenimiento para prolongar la remisión.

El carfilzomib (Kyprolis) es un inhibidor de proteasomas más nuevo que se puede usar para tratar el mieloma múltiple en pacientes que ya han sido tratados con otros medicamentos que no fueron eficaces. Se administra como una inyección en una vena (IV), a menudo en un ciclo de 4 semanas. Para prevenir problemas, como reacciones alérgicas durante la infusión, a menudo se administra el medicamento esteroide dexametasona antes de cada dosis en el primer ciclo.

Los efectos secundarios comunes incluyen cansancio, náusea y vómito, diarrea, respiración entrecortada, fiebre y recuentos bajos de células sanguíneas. Los recuentos sanguíneos que se afectan con más frecuencia incluyen los recuentos de plaquetas (lo que produce fácilmente moretones y sangrado) y los glóbulos rojos (lo que puede causar cansancio, respiración entrecortada y palidez). Las personas que reciben este medicamento también pueden presentar otros problemas más graves, como neumonía, problemas cardíacos e insuficiencia hepática o renal.

El ixazomib (Ninlaro) es un inhibidor de proteasoma que se toma por vía oral en forma de pastillas, normalmente una vez a la semana durante 3 semanas, seguido de una semana sin el medicamento. Este medicamento se administra principalmente después de haber intentado otros medicamentos.

Los efectos secundarios comunes de este medicamento incluyen náuseas y vómitos, diarrea, estreñimiento, hinchazón en las manos o pies, dolor de espalda y un recuento bajo de plaquetas (lo que produce fácilmente moretones y sangrado). Además, este medicamento puede causar daños en los nervios (neuropatía periférica), lo que puede ocasionar problemas de adormecimiento, hormigueo o hasta dolor en las manos y los pies.

Anticuerpos monoclonales

Los anticuerpos son proteínas que el sistema inmunitario del cuerpo produce para ayudar a combatir las infecciones. Se pueden diseñar versiones sintéticas de éstos (anticuerpos monoclonales) para atacar a un blanco específico, como proteínas en la superficie de las células del mieloma.

Anticuerpos contra CD38

El daratumumab (Darzalex) es un anticuerpo monoclonal que se une a la proteína CD38, que se encuentra en las células de mieloma. Se cree que elimina directamente las células cancerosas y también ayuda al sistema inmunitario a atacarlas. Este medicamento es usado principalmente en combinación con otros tipos de medicinas, aunque también puede usarse por sí solo en pacientes que ya hayan recibido otros tipos de tratamientos para el mieloma.

Este medicamento se administra a menudo como una infusión en una vena (IV). Una forma más reciente del medicamento, conocida como daratumumab e hialuronidasa (Darzalex Faspro), se puede administrar como una inyección subcutánea (bajo la piel), generalmente en la zona del vientre durante unos minutos.

Cualquiera de las formas de este medicamento puede causar una reacción en algunas personas mientras se administra o en un plazo de varias horas después, que a veces puede ser grave. Los síntomas pueden incluir tos, sibilancias, dificultad para respirar, opresión en la garganta, secreción o congestión nasal, sensación de vértigo o mareo, dolor de cabeza, erupción y náuseas.

Otros efectos secundarios pueden incluir cansancio, náuseas, dolor de espalda, fiebre y tos. Este medicamento también puede causar una reducción del número de células sanguíneas, lo cual puede aumentar el riesgo de infecciones, hematomas o sangrado. Darzalex Faspro también puede causar reacciones en el lugar de la inyección, como hinchazón, picazón y enrojecimiento.

El isatuximab (Sarclisa) es otro anticuerpo monoclonal que se adhiere a la proteína CD38 sobre las células del mieloma. Se cree que elimina directamente las células cancerosas y también ayuda al sistema inmunitario a atacarlas. Este medicamento se usa junto con otros tipos de medicamentos contra el mieloma, normalmente después de que al menos dos otros tratamientos hayan sido empleados. Se administra por infusión en una vena (IV).

Este medicamento puede causar una reacción en algunas personas mientras se está administrando o en unas pocas horas después, lo que a veces puede ser grave. Los síntomas pueden incluir tos, sibilancias, dificultad para respirar, opresión en la garganta, escalofríos, sensación de vértigo o mareo, dolor de cabeza, erupción y náuseas.

Los efectos secundarios comunes de este medicamento incluyen infecciones respiratorias (tal como resfriados o neumonía) y diarrea. Este medicamento también puede causar una baja en los recuentos de los glóbulos sanguíneos:

• Un recuento considerablemente bajo de glóbulos blancos puede aumentar el riesgo de infecciones.
• Un recuento considerablemente bajo de glóbulos rojos (anemia) puede hacer que la persona se sienta débil y cansada.
• Un recuento considerablemente bajo de plaquetas puede aumentar el riesgo de sangrados (hemorragias) y moretones fácilmente (hematomas).

Este medicamento también podría aumentar el riesgo de desarrollar cánceres posteriores.

Anticuerpos contra SLAMF7

El elotuzumab (Empliciti) es un anticuerpo monoclonal que se une a la proteína SLAMF7, la cual se encuentra en las células del mieloma. Se cree que ayuda al sistema inmunitario a combatir las células cancerosas. Este medicamento se utiliza principalmente en pacientes que ya han recibido otros tratamientos contra el mieloma. Se administra por infusión en una vena (IV).

Este medicamento puede causar una reacción en algunas personas mientras se está administrando o varias horas después, lo que a veces puede ser grave. Los síntomas pueden incluir fiebre, escalofríos, sentir vértigo o mareo, erupción cutánea, sibilancias, dificultad para respirar, opresión en la garganta, o secreción o congestión nasal.

Otros efectos secundarios comunes de este medicamento incluyen cansancio, fiebre, pérdida de apetito, diarrea, estreñimiento, tos, daño a los nervios resultando en debilidad o adormecimiento en las manos y los pies (neuropatía periférica), infecciones del tracto respiratorio superior y neumonía.

Involucradores biespecíficos de células T (BiTEs)

Algunos anticuerpos artificiales más nuevos están diseñados para unirse a dos objetivos diferentes. A estos se les llama anticuerpos biespecíficos.

Un ejemplo lo conforman los involucradores bispecíficos de células-T (BiTEs). Una vez en el cuerpo, una parte de estos anticuerpos se adhiere a la proteína CD3 sobre las células inmunológicas llamadas células T. Otra parte se adhiere a una proteína específica de las células de mieloma. Esto une las dos células, lo que ayuda al sistema inmunológico a atacar las células cancerosas.

Estos medicamentos pueden ser una opción para tratar el mieloma múltiple, generalmente después de haber probado otros tipos de medicamentos.

Se pueden usar varios BiTEs para tratar mieloma múltiple:

El teclistamab (Tecvayli) se adhiere a la proteína BCMA de las células de mieloma. Este medicamento se administra mediante una inyección debajo de la piel (inyección subcutánea), generalmente una vez cada cierto número de días, y después una vez a la semana. Después de varios meses, también se puede administrar una vez cada 2 semanas.

El elrenatamab (Elrexfio) se une a la proteína BCMA. Este medicamento se administra mediante una inyección debajo de la piel (inyección subcutánea), generalmente una vez cada dos semanas durante varias meses.

El talquetamab (Talvey) se adhiere a la proteína GPRC5D en las células de mieloma (y algunas otras células). Este medicamento se administra mediante una inyección debajo de la piel (inyección subcutánea), generalmente una vez cada cierto número de días, y luego una vez por semana o cada dos semanas.

Debido a que estos medicamentos pueden causar efectos secundarios graves cuando se toman por primera vez (ver a continuación), comenzará con una dosis baja y es posible que se administren otros medicamentos para ayudar a reducir el riesgo de efectos secundarios. Podrá ser necesario permanecer en el hospital por un día, aunque muchos pacientes dejan el hospital el mismo día.

Entre los efectos secundarios comunes de estos medicinas se incluye:

• Fiebre
• Sentir mucho cansancio
• Dolor de cabeza
• Náuseas
• Diarrea
• Dolores musculares y de las articulaciones
• Infecciones respiratorias (incluida la neumonía)
• Bajos recuentos sanguíneos
• Erupción en la piel
• Problemas hepáticos (función del hígado)

Estos medicamentos también pueden causar otros efectos secundarios menos comunes de mayor gravedad, incluyendo:

Síndrome de liberación de citocinas (CRS): ocurre cuando las células T liberan productos químicos (citocinas) que estimulan el sistema inmunitario. Esto sucede con mayor frecuencia durante el primer día después del tratamiento y puede ser grave o incluso poner en peligro la vida. Los síntomas pueden incluir fiebre alta y escalofríos, sensación de mareo o aturdimiento, dificultad para respirar, presión arterial baja, dolor de cabeza y latidos cardíacos muy rápidos.

Problemas del sistema nervioso: estos medicamentos pueden afectar el sistema nervioso, lo que podría provocar síntomas como dolores de cabeza, entumecimiento u hormigueo en las manos o los pies, mareos o confusión, dificultad para hablar o comprender cosas, pérdida de memoria, patrones anormales de sueño, temblores o convulsiones.

Su equipo de atención médica lo observará de cerca para detectar posibles signos de RSC, especialmente durante y después de los primeros tratamientos. Asegúrese de informar a su equipo de atención médica si tiene alguno de estos síntomas.

Estos medicamentos también pueden causar otros síntomas. Consulte con su equipo de profesionales médicos lo que se puede esperar.

Inhibidor de exportación nuclear

El núcleo de una célula contiene la mayor parte del material genético (ADN) de la célula necesario para producir las proteínas que la célula utiliza para funcionar y mantenerse con vida. Una proteína llamada XPO1 ayuda a transportar otras proteínas desde el núcleo a otras partes de la célula.

El selinexor (XPOVIO) es un medicamento conocido como inhibidor de exportación nuclear. que funciona bloqueando la proteína XPO1. Cuando la célula del mieloma no puede transportar proteínas de su núcleo, la célula muere.

Este medicamento se usa junto con la dexametasona:

• Para personas cuyo mieloma ha sido tratado con al menos otros medicamentos para el mieloma y ya no responde a ellos, O
• Para adultos en quienes es administrado en conjunto con bortezomib y cuyo mieloma continuó en desarrollo tras haber recibido al menos otra terapia medicinal.

Se administra por vía oral mediante una pastilla que se toma el primer y el tercer día de cada semana, o una vez por semana.

Algunos efectos secundarios comunes incluyen recuentos bajos de plaquetas, recuentos bajos de glóbulos blancos, diarrea, náuseas, vómitos, no sentir hambre, pérdida de peso, niveles bajos de sodio en la sangre, e infecciones como bronquitis o neumonía.

Uso de estos tres medicamentos en conjunto para tratar el mieloma múltiple

Aunque puede utilizarse un solo medicamento para tratar el mieloma múltiple, es preferible utilizar al menos dos o tres diferentes tipos de medicamentos en combinación, debido a que con esto se podrían obtener mejores resultados. Entre los ejemplos de combinaciones que podrían usarse se incluye:

• Lenalidomida (o pomalidomida o talidomida) y dexametasona
• Carfilzomib (o ixazomib o bortezomib), lenalidomida y dexametasona
• Bortezomib (o carfilzomib), ciclofosfamida y dexametasona
• Elotuzumab (o daratumumab), la lenalidomida, y dexametasona
• Bortezomib, doxorrubicina liposomal, y dexametasona
• Elotuzumab, bortezomib y dexametasona
• Melfalán y prednisona (MP) con o sin talidomida o bortezomib.
• Vincristina, doxorrubicina (Adriamycin) y dexametasona (llamada VAD).
• Dexametasona, ciclofosfamida, etopósido, y cisplatino (DCEP).
• Dexametasona, talidomida, cisplatino, doxorrubicina, ciclofosfamida y etopósido (DT-PACE) con o sin bortezomib.
• Selinexor, bortezomib, dexametasona

La elección y dosis de los medicamentos depende de muchos factores, incluyendo edad, etapa en la que se encuentra el cáncer, función renal del paciente y estado de salud general del paciente. Si se planea hacer un trasplante de células madre, la mayoría de los médicos evita utilizar ciertos medicamentos, como el melfalán, que pueden dañar la médula ósea.

Bisfosfonatos para la enfermedad ósea

Las células del mieloma pueden debilitar e incluso fracturar los huesos. Los medicamentos llamados bisfosfonatos pueden ayudar a mantener los huesos fortalecidos al retrasar este proceso. También puede ayudar a reducir el dolor en el hueso debilitado. A veces, las medicinas contra el dolor, tales como medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) o los narcóticos, se administrarán junto con bisfosfonatos para ayudar a controlar o disminuir el dolor. El dolor óseo puede ser un síntoma difícil de tratar durante y después del tratamiento del mieloma.

Los medicamentos más comúnmente utilizados para tratar la problemas en los huesos en personas con mieloma son las medicinas con bisfosfonato pamidronato (Aredia) y ácido zoledrónico (Zometa), así como el medicamento denosumab (Xgeva, Prolia). Estos medicamentos se administran de forma intravenosa (inyección) o subcutáneamente (aplicación por debajo de la piel). Al principio, la mayoría de los pacientes se trata una vez al mes, pero luego pueden recibir el tratamiento con menos frecuencia, si se encuentran bien. El tratamiento con uno de estos medicamentos puede ayudar a prevenir mayor daño a los huesos, al igual que aminora los eventos relacionados con huesos débiles, tal como fracturas, hipercalcemia (gran cantidad de calcio en huesos) y compresión de la médula espinal entre las personas con mieloma múltiple.

Estos tratamientos pueden tener un efecto secundario poco común, pero grave, llamado osteonecrosis de la mandíbula. Los pacientes se quejan de dolor y sus médicos encuentran que parte del hueso de la mandíbula ha muerto. Esto puede causar una llaga abierta que no se cura, y también puede ocasionar la pérdida de dientes en esa área. Además, el hueso de la mandíbula puede infectarse. Los médicos no están seguros por qué esto ocurre ni la mejor manera para prevenirlo, pero someterse a cirugía de la mandíbula o extraer un diente puede provocar este problema. Evite este tipo de procedimientos durante el tiempo en que se estén tomando este tipo de medicamentos. Una manera de evitar estos procedimientos dentales es mantener una buena higiene oral mediante el uso de hilo dental, cepillar los dientes, asegurase de que las dentaduras le queden ajustadas y someterse a exámenes dentales regularmente. Cualquier infección de un diente o la encía debe ser tratada inmediatamente. Los empastes dentales, los procedimientos del conducto radicular y las coronas no parecen causar osteonecrosis. Si se presenta la osteonecrosis, el médico suspenderá el tratamiento de los medicamentos usados para los huesos.

Probablemente el médico recomiende una revisión dental antes de comenzar el tratamiento. De esta manera, se puede atender cualquier problema dental antes de comenzar el tratamiento con este medicamento. Podría también recomendar que el paciente tome calcio y complementos de vitamina D mientras se encuentre tomando este tipo de medicamento para ayudar al cuerpo en la regeneración de los huesos.