Cirugía para el tumor neuroendocrino pancreático

Para los tumores neuroendocrinos pancreáticos, se pueden emplear dos tipos generales de cirugía:

• La cirugía potencialmente curativa se usa cuando los resultados de los exámenes y las pruebas sugieren que es posible extraer (resecar) por completo el cáncer.
• La cirugía paliativa puede realizarse si los estudios por imágenes muestran que el cáncer está demasiado extendido como para extraerlo completamente. Esta cirugía se realiza para reducir el tamaño del tumor con el fin de aliviar los síntomas de la producción excesiva de hormonas o para prevenir ciertas complicaciones como obstrucción del conducto biliar o el intestino. El objetivo de este procedimiento no es curar el cáncer.

Antes de realizar cualquier cirugía, es importante tratar y controlar los síntomas causados por la producción excesiva de hormonas. Esto puede lograrse con medicamentos análogos de somatostatina u otros medicamentos.

Laparoscopía para estadificar el cáncer

Para determinar qué tipo de cirugía puede ser mejor, es importante saber la etapa (extensión) del cáncer. A veces puede ser difícil determinar la etapa de un tumor neuroendocrino pancreático de manera precisa mediante los estudios por imágenes. Se puede hacer una laparoscopia exploratoria primero para ayudar a determinar la extensión del cáncer y si es que es resecable.

Para este procedimiento, el cirujano hace varias incisiones (cortes) pequeñas en el abdomen (vientre) e inserta instrumentos largos y delgados. Uno de los instrumentos tiene una pequeña cámara de video en el extremo para que el cirujano pueda observar dentro del abdomen. El cirujano puede observar el páncreas y otros órganos para detectar tumores y tomar muestras de biopsia de áreas anormales con el fin de saber cuán lejos se ha propagado el cáncer.

Cirugía potencialmente curativa

En lo posible, los tumores neuroendocrinos pancreáticos que no se han propagado fuera del páncreas deben extraerse por completo, ya que estos tumores tienen más probabilidades de ser curados con cirugía.  A veces, sin embargo, después de que el cirujano comienza la operación, se da cuenta que el cáncer se ha extendido demasiado como para extraerlo por completo. Si esto ocurre, es posible que se suspenda la cirugía, o que el cirujano continúe con una operación más sencilla para ayudar a prevenir o aliviar los síntomas. (Consulte “Cirugía paliativa” más adelante). Esto se debe a que sería muy poco probable que la operación planeada cure el cáncer, y podría resultar en efectos secundarios graves. También prolongaría el periodo de recuperación, lo que podría atrasar otros tratamientos.

Muchos de estos tipos de cirugía son complejos y pueden ser muy difíciles para los pacientes. Pueden causar complicaciones y la recuperación total puede tomar de semanas o meses. Si está considerando someterse a este tipo de cirugía, es importante sopesar cuidadosamente los beneficios y los riesgos potenciales.

Los tipos de cirugías potencialmente curativas incluyen enucleación (extirpar solamente el tumor), pancreatectomía central, pancreatectomía distal, cirugía con la técnica de Whipple (pancreatoduodenectomía), y pancreatectomía total. El tipo de cirugía que se necesita depende de varios factores, incluyendo la ubicación, el tamaño y el tipo específico de tumor neuroendocrino pancreático (funcional o no funcional).

Enucleación (extirpar sólo el tumor)

Algunas veces, si el tumor neuroendocrino pancreático es pequeño, sólo se extirpa el tumor en sí. A esto se le llama enucleación. Esta operación se hace usando un laparoscopio de manera que sólo se necesitan hacer algunos cortes pequeños en el vientre.

Esta operación puede ser todo lo que se necesite para tratar un insulinoma. Los gastrinomas pequeños y algunos otros tumores neuroendocrinos pancreáticos también se pueden tratar con enucleación, aunque algunas veces también se extirpa el duodeno (la primera parte del intestino delgado).

Es posible que también se extirpen los ganglios linfáticos que rodean el páncreas para examinarlos y así saber si hay células cancerosas.

Pancreatectomía central

Una pancreatectomía central se utiliza para tratar tumores pequeños de bajo grado. Para esta operación, el cirujano extirpa sólo el cuello y la parte del cuerpo del páncreas dejando intactas la cabeza y la cola del páncreas. Esto ayuda a mantener la mayor parte de la función del páncreas.

Pancreatectomía distal

Una pancreatectomía distal se usa para tratar tumores neuroendocrinos pancreáticos que se encuentran en la cola y el cuerpo del páncreas. En esta operación, el cirujano extirpa sólo la cola del páncreas o la cola y una porción del cuerpo del páncreas. Generalmente el bazo también se extirpa.

El bazo ayuda al organismo a combatir infecciones.  Por lo tanto, si se extirpa el bazo usted tendrá un mayor riesgo de infección con ciertas bacterias. Para atender este problema, los médicos recomiendan que los pacientes reciban ciertas vacunas antes de esta operación.

Cirugía con la técnica de Whipple (pancreatoduodenectomía)

La cirugía con la técnica de Whipple se usa para tratar los tumores neuroendocrinos pancreáticos en la cabeza del páncreas. Durante esta operación, el cirujano extrae la cabeza, y a veces el cuerpo del páncreas. También se extraen estructuras adyacentes, como parte del intestino delgado, parte del conducto biliar, la vesícula biliar, los ganglios linfáticos cercanos al páncreas, y a veces parte del estómago. El próximo paso consiste en conectar el conducto biliar y el páncreas al intestino delgado de manera que la bilis y las enzimas digestivas puedan entrar al intestino delgado. Las partes del intestino delgado (o el estómago y el intestino delgado) se vuelven a conectar para que los alimentos puedan pasar por el tracto digestivo.

Con más frecuencia, esta operación se lleva a cabo a través de una incisión grande (corte) en la mitad del abdomen (vientre). En los principales centros de cáncer, algunos médicos también realizan la operación laparoscópicamente que a veces se conoce como cirugía mínimamente invasiva (consulte ¿Qué avances hay en las investigaciones sobre el tumor neuroendocrino pancreático?.

Esta operación es un procedimiento muy complejo que requiere de un cirujano con mucha habilidad y experiencia. Conlleva un riesgo relativamente elevado de complicaciones que pueden poner en peligro la vida. Cuando la operación se realiza en hospitales pequeños o por médicos con menos experiencia, hasta 15% de los pacientes podrían morir como consecuencia de complicaciones quirúrgicas. Por otro lado, cuando esta operación se realiza en centros oncológicos por cirujanos con experiencia en el procedimiento, menos del 5% de los pacientes mueren como consecuencia directa de la cirugía.

Para obtener los mejores resultados, es importante que lo atienda un cirujano experimentado en un hospital donde se realicen muchas de estas operaciones. En general, las personas que se someten a este tipo de cirugía tienen mejores resultados cuando están en un hospital donde se realizan al menos de 15 a 20 cirugías con la técnica de Whipple por año.

Aun así, incluso en las mejores circunstancias, muchos pacientes presentan complicaciones de la cirugía que pueden incluir:

• Fugas de las varias conexiones entre órganos que el cirujano tiene que hacer
• Infecciones
• Sangrado
• Dificultad para que el estómago se vacíe después de comer
• Problemas para digerir algunos alimentos (que podrían requerir tomar enzimas pancreáticas en forma de pastilla para ayudar con la digestión)
• Pérdida de peso
• Cambios en los hábitos normales de evacuación
• Diabetes

Pancreatectomía total

La pancreatectomía total puede ser una opción si el cáncer se ha propagado por todo el páncreas, pero aún se puede extraer. En esta operación se extrae el páncreas por completo, así como la vesícula biliar, parte del estómago e intestino delgado y el bazo. Sin embargo, este tipo de cirugía se usa con menos frecuencia que otras operaciones porque no parece ser una ventaja importante extraer el páncreas por completo. Además, esta operación puede ocasionar efectos secundarios graves.

Es posible vivir sin el páncreas. Sin embargo, cuando el páncreas se extirpa por completo, a esas personas se les deja sin células de los islotes que son las productoras de insulina y otras hormonas que ayudan a mantener seguros los niveles de azúcar en la sangre. Estas personas llegan a padecer diabetes que puede ser difícil de manejar debido a que dependen totalmente de inyecciones de insulina. Las personas que se han sometido a esta cirugía también necesitan tomar enzimas pancreáticas en forma de pastilla para ayudarlas a digerir ciertos alimentos.

Antes de someterse a esta operación, su médico le recomendará previamente ciertas vacunas, debido a la extirpación del bazo.

Cirugía paliativa

Si el cáncer se ha propagado demasiado como para extraerlo completamente, cualquier cirugía considerada será con fines paliativos (con el propósito de aliviar los síntomas). Este tipo de cirugía se puede considerar en algunas personas con tumores neuroendocrinos pancreáticos que han reaparecido y que están causando problemas locales o que están produciendo demasiadas hormonas que provocan síntomas. 

Algunas veces se puede comenzar la cirugía con la esperanza de curar al paciente, pero después de iniciar la operación el cirujano descubre que no es posible. En este caso, el cirujano puede en cambio realizar una operación paliativa menos extensa, conocida como cirugía de derivación, para ayudar a prevenir o aliviar los síntomas.

El cáncer que crece en la cabeza del páncreas puede bloquear el conducto colédoco en su paso por esta parte del páncreas. Esta obstrucción puede causar dolor y problemas digestivos debido a que la bilis no llega al intestino. Los químicos de la bilis también se acumularán en el cuerpo, causando ictericia, náuseas, vómitos y otros problemas.

Para aliviar la obstrucción del conducto biliar, hay dos opciones principales: colocación de una endoprótesis y cirugía de derivación.

Colocación de una endoprótesis

El método más común para desobstruir el conducto biliar no es una cirugía real. En cambio, se coloca una endoprótesis (stent, un tubo pequeño que usualmente está hecho de metal) dentro del conducto para mantenerlo abierto. Por lo general se coloca por medio de un endoscopio (un tubo flexible y largo) mientras usted está sedado. A menudo, esto es parte de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP). El doctor desliza el endoscopio a través de la garganta hasta llegar al intestino delgado. Luego inserta la endoprótesis dentro del conducto biliar mediante el endoscopio. La endoprótesis (stent) también se puede colocar a través de la piel durante una colangiopancreatografía transhepática percutánea (PTC). (Estas pruebas se describen en Pruebas para un tumor neuroendocrino pancreático).

El stent ayuda a mantener abierto el conducto biliar aun cuando el cáncer circundante ejerza presión al conducto. Sin embargo, después de varios meses, el stent puede obstruirse, y tal vez sea necesario  desbloquearlo o reemplazarlo. También se pueden usar endoprótesis de mayor tamaño para mantener abiertas partes del intestino delgado si es que están en peligro de ser bloqueadas por el cáncer.

Un stent del conducto biliar también se puede colocar para ayudar a aliviar la ictericia antes de realizar la cirugía curativa (lo que usualmente ocurre varias semanas más tarde). Esto puede ayudar a reducir el riesgo de complicaciones a causa de la cirugía.

Cirugía de derivación

En las personas que están lo suficientemente saludables, otra opción para aliviar una obstrucción del conductor biliar consiste en realizar una cirugía para desviar el flujo de la bilis desde el conducto colédoco directamente al intestino delgado y así circundar al páncreas. Por lo general, este procedimiento requiere que se haga una incisión (corte) grande en el abdomen que puede requerir varias semanas para la recuperación. Algunas veces se puede llevar a cabo la cirugía a través de varios cortes pequeños realizados en el abdomen mediante el uso de instrumentos quirúrgicos largos y especiales. (A esto se conoce como cirugía laparoscópica o cirugía mínimamente invasiva).

A menudo, la colocación de una endoprótesis es más fácil y la recuperación es más corta, razón por la cual este procedimiento se realiza con más frecuencia que la cirugía de derivación. No obstante, la cirugía puede ofrecer algunas ventajas:

• A menudo puede ofrecer un alivio más duradero que una endoprótesis, la cual podría requerir limpieza o reemplazo
• Podría ser una opción si por alguna razón no es posible colocar una endoprótesis
• Durante la cirugía, es posible que el cirujano pueda cortar algunos de los nervios que rodean el páncreas o inyectarlos con alcohol. Esto puede que reduzca o elimine cualquier dolor causado por el cáncer.

Algunas veces, durante la operación también se desconecta el extremo que conecta al estómago con el duodeno (la parte inicial del intestino delgado) y se reconecta con una porción del intestino delgado que se encuentra más abajo. (Esto se conoce como una derivación gástrica). La derivación gástrica se hace porque con el pasar del tiempo el cáncer puede crecer lo suficientemente como para bloquear el duodeno, lo que puede causar dolor y vómitos y a menudo requiere cirugía urgente. Algunas veces hacer una derivación (bypass) del duodeno antes de que esto ocurra, puede ayudar a evitar esto.

Aun así, una cirugía de derivación puede ser una operación compleja. Por lo tanto, resulta importante que usted esté lo suficientemente saludable para tolerarla, y que hable con su médico sobre los posibles beneficios y riesgos antes de someterse a la cirugía.

Cirugía del cáncer que se ha propagado

Si un tumor neuroendocrino pancreático se ha propagado al hígado (el lugar más común de propagación) o a los pulmones, se puede hacer una cirugía para extraer las metástasis.  La cirugía para extraer las metástasis puede aliviar los síntomas y ayudar a los pacientes con tumores neuroendocrinos pancreáticos a vivir más tiempo. En unos pocos casos se puede hacer un trasplante de hígado para tratar los tumores neuroendocrinos pancreáticos que se han propagado al hígado.

Más información sobre cirugía

Para más información general sobre cirugía como tratamiento para el cáncer, consulte Cirugía contra el cáncer.

Para información sobre algunos de los efectos secundarios incluidos en este artículo, y cómo tratarlos, consulte Control de efectos secundarios relacionados con el cáncer.