Tratamiento de la leucemia mieloide crónica según la fase

Las opciones de tratamiento para las personas que padecen leucemia mieloide crónica dependen de la fase de la enfermedad (crónica, acelerada o blástica), su edad, otros factores de pronóstico y la disponibilidad de un donante de células madre con tejido compatible.

Fase crónica

El tratamiento convencional para la CML en fase crónica es un inhibidor de la tirosina cinasa (TKI), tal como el imatinib (Gleevec^®), nilotinib (Tasigna^®), dasatinib (Sprycel^®), o bosutinib (Bosulif^®). Si el primer medicamento deja de surtir efecto o en realidad nunca funcionó bien se puede aumentar la dosis o se puede intentar otro TKI. El ponatanib (Iclusig^®) es una opción después de que se haya intentado con todos los demás inhibidores de la tirosina cinasa o si las células de la leucemia desarrollan posteriormente la mutación T315I (más información a continuación).

Cambiar a otro inhibidor de la tirosina cinasa también es una opción si la persona no puede tomar el primer medicamento debido a los efectos secundarios que le ocasiona.

En pocas ocasiones, puede que las personas en la fase crónica sean tratadas con un alotrasplante de células madre. Este tratamiento se describió detalladamente en Trasplante de células madre para la leucemia mieloide crónica.

Medición de los resultados del tratamiento

La supervisión del paciente para saber cómo responde al tratamiento es muy importante. Los recuentos sanguíneos se verifican a menudo. Se hace también una prueba de reacción en cadena de la polimerasa en la sangre (PCR) para medir la cantidad de gen BCR-ABL. También se examina la médula ósea para saber si el cromosoma Filadelfia está presente. Por lo general, las pruebas del gen BCR-ABL o el cromosoma Filadelfia se realizan alrededor de 3 meses después de comenzar un inhibidor de la tirosina cinasa, y luego de esto cada 3 a 6 meses. Si los resultados muestran que el tratamiento es eficaz,  el paciente continúa con el medicamento actual. En caso de que los resultados demuestran que el tratamiento no está funcionando bien, y el paciente está tomando el medicamento de la manera indicada, puede que se necesite un nuevo tratamiento o medicamento.

Si la CML está respondiendo bien al tratamiento, tres meses después de iniciar el tratamiento, el paciente debe tener:

• Una respuesta hematológica completa (CHR), y
• Algún tipo de respuesta citogenética, y/o
• Una reducción del número de copias de BCR -ABL en la prueba de PCR en un 90% o más

Si el tratamiento está surtiendo efecto, 18 meses después de iniciar el tratamiento, el paciente debe tener:

• Una respuesta hematológica completa (CHR), y
• Una respuesta citogenética completa (CCyR), y/o
• Una respuesta molecular mayor (MMR)

Para más información sobre estos diferentes tipos de respuestas, consulte ¿Cómo se sabe si el tratamiento de la leucemia mieloide crónica surte efecto?.

¿Con qué frecuencia el tratamiento da buenos resultados?

Hasta alrededor del 70% de las personas tienen una respuesta citogenética completa (CCyR) dentro de 1 año de haber comenzado el imatinib, y la tasa de CCyR es incluso mayor con otros inhibidores de la tirosina cinasa (TKI). Después de un año, incluso más pacientes habrán tenido una CCyR. Muchos de estos pacientes también tienen una respuesta molecular completa (CMR).

Pero incluso en los pacientes en los que ya no se les puede detectar el gen BCR- ABL mientras están en tratamiento, a menudo no está claro si están curados, por lo que la mayoría de las personas necesita  mantenerse tomando un TKI indefinidamente. En pacientes que tienen una respuesta profunda y de larga duración al tratamiento (generalmente al menos por 2 o 3 años), algunos médicos podrían sugerir suspender el medicamento por un tiempo y seguimiento riguroso con análisis de sangre para saber si regresa la CML. En estudios clínicos realizados hasta ahora, normalmente cerca de la mitad de estos pacientes puede suspender el tratamiento sin que regrese la CML. Otra opción puede ser bajar la dosis del TKI, lo que puede reducir los efectos secundarios.

Si la CML regresa después de suspender o bajar la dosis del TKI, se ha descubierto que responde bien si se reinicia el tratamiento original.

Si el primer tratamiento no surte efecto

Si la leucemia no responde bien al tratamiento, inicial hay varias opciones.

• Aumentar la dosis del medicamento. Esto ayuda a algunas personas, aunque la dosis mayor a menudo ha empeorado los efectos secundarios.
• Cambiar a otro inhibidor de la tirosina cinasa (TKI), como por ejemplo de imatinib a dasatinib, nilotinib o bosutinib. El médico puede examinar las células de CML para identificar cambios genéticos (mutaciones) con el fin de ayudar a decidir qué medicamento sería mejor.
• Se puede intentar el interferón o la quimioterapia (quimio) para las personas que no pueden tomar TKI o para quienes éstos no surten efecto.
• El trasplante de células madre puede ser una opción, especialmente para personas jóvenes que cuentan con un donante que tiene tejido compatible.

Tratamiento de la CML después de un trasplante de células madre

Algunas personas que reciben un trasplante de células madre pueden no presentar una respuesta completa. Si no presentan la enfermedad de injerto contra huésped (GVHD), los médicos pueden tratar de conseguir que su nuevo sistema inmunitario luche contra la leucemia. Una manera de hacer esto es reduciendo lentamente las dosis o suspendiendo la administración de medicamentos supresores del sistema inmunitario que están tomando. Esto se hace con mucho cuidado para tener un efecto contra la leucemia sin presentar una GVHD significativa. Durante este tiempo los pacientes se supervisan atentamente. Otra estrategia que ayuda a algunos pacientes es una infusión de linfocitos de la persona que donó las células madre para el trasplante (infusión de linfocitos del donante). Esto puede inducir una reacción inmunitaria contra la leucemia. Otros medicamentos también pueden ser útiles. La mayoría de los expertos está de acuerdo en que estos pacientes deben participar en un estudio clínico.

Si los pacientes presentan GVHD después de un trasplante de células madre, la estimulación adicional del sistema inmunitario probablemente no ayudará. Estos pacientes frecuentemente reciben tratamiento con un inhibidor de la tirosina cinasa (TKI), como imatinib.

Fase acelerada

Cuando la CML se encuentra en fase acelerada, las células de la leucemia comienzan a acumularse en el cuerpo  rápidamente, y esto causa síntomas. Con frecuencia las células de la leucemia adquieren nuevas mutaciones genéticas, lo que les ayuda a crecer y podría reducir la eficacia de los tratamientos.

Las opciones de tratamiento para la CML en fase acelerada dependen de los tratamientos que ya haya recibido el paciente. En general, las opciones son muy similares a las que los pacientes con CML en fase crónica. Pero los pacientes con CML en fase acelerada son menos propensos a tener una respuesta a largo plazo a cualquier tratamiento.

Si el paciente no ha recibido ningún tratamiento, se usará un TKI. El imatinib es una opción para la mayoría de las personas, pero frecuentemente a dosis mayores que las que se usan para la CML en fase crónica. La mayoría de los pacientes en esta fase responde al tratamiento con imatinib, pero estas respuestas no parecen durar tanto tiempo como en los pacientes en fase crónica. Los medicamentos más recientes, como el dasatinib y el nilotinib, se usan a menudo en esta fase, y otros medicamentos están bajo estudio.

Si el paciente ya se encuentra recibiendo imatinib, se debe aumentar la dosis de este medicamento. Otra opción es cambiar a uno de los otros inhibidores de la tirosina cinasa (TKI). Algunas veces se realizan pruebas a las células de CML para determinar si tienen cambios genéticos (mutaciones), lo que puede significar que cierto TKI probablemente sea más o menos eficaz (consulte la sección Leucemia mieloide crónica con la mutación T315I). En la CML que no presenta esta mutación, el ponatinib es una opción después de que se haya intentado con todos los demás TKI.

El interferón es otra opción, pero también es mucho menos eficaz en esta fase que en la fase crónica. Algunos pacientes presentan alguna respuesta cuando se agrega quimioterapia al TKI, pero estas respuestas   generalmente duran menos de 6 meses.

Un alotrasplante (alogénico) de células madre puede ser la mejor opción para la mayoría de los pacientes que están lo suficiente jóvenes y saludables como para recibir este tratamiento. La mayoría de los médicos prefiere que la leucemia esté bajo control, de preferencia en remisión, antes de comenzar el procedimiento de trasplante. Frecuentemente se usa quimioterapia para lograr esto.

En algunos casos, el autotrasplante de células madre puede ser una opción para tratar de regresar la CML a la fase crónica, aunque es muy improbable que esto cure la enfermedad.

Fase blástica

En la fase blástica de la CML, las células de la leucemia se vuelven más anormales. La enfermedad actúa como una leucemia aguda, los recuentos de células sanguíneas aumentan y los síntomas aparecen o empeoran.

Para las personas con CML en fase blástica que no han sido tratadas antes, el imatinib en dosis alta puede ser útil. Sin embargo, esto funciona en un número menor de personas y durante periodos más cortos  que cuando se utiliza más temprano en el curso de la enfermedad. Los TKI más recientes, como dasatinib, nilotinib, y bosutinib, parecen ser mejores en esta fase, particularmente si no han sido utilizados anteriormente. Puede que se use el ponatinib, pero solo después de que se haya intentado con todos los demás TKI. Los pacientes que responden a estos medicamentos tal vez quieran considerar un trasplante de células madre, si es posible.

Con mayor frecuencia, las células de leucemia de esta fase actúan como células de una leucemia mieloide aguda (AML), pero a menudo son resistentes a los medicamentos de quimioterapia que se usan normalmente para tratar la AML. La quimioterapia convencional para la AML produce remisión aproximadamente en 1 de cada 5 pacientes, pero con frecuencia es de corta duración. Si ocurre la remisión, puede ser la oportunidad para considerar algún tipo de trasplante de células madre.

Un número más pequeño de pacientes tiene células blásticas que actúan como células de la leucemia linfoblástica aguda (ALL). Estas células son más sensibles a los medicamentos de quimioterapia. Se pueden inducir remisiones en aproximadamente la mitad de estos pacientes con medicamentos tales como vincristina, prednisona y doxorrubicina, junto con imatinib, si aún no se ha administrado. Al igual que los pacientes con ALL, estos pacientes están en riesgo de tener células leucémicas en el líquido que rodea el cerebro y la médula espinal.  Por lo tanto, ellos a menudo reciben quimioterapia (metotrexato o citarabina) que se coloca directamente en ese líquido (como durante una punción lumbar). La radioterapia en el cerebro es otra opción, pero se usa con menos frecuencia. Para más información, consulte Leucemia linfocítica aguda.

El alotrasplante de células madre tiene menos éxito en la CML en fase blástica que en las fases más tempranas, y la tasa de sobrevivencia a largo plazo es menor de un 20%. Aun así, es la única opción conocida que pudiera curar la enfermedad. Es más probable que sea eficaz si la CML se puede regresar a la fase crónica antes del trasplante.

Como la mayoría de los pacientes con CML en fase blástica no se puede curar, es importante proporcionar tratamiento paliativo (cuyo propósito principal es aliviar los síntomas, no curar la enfermedad). Por ejemplo, la radioterapia puede ayudar a reducir el tamaño de un bazo agrandado o reducir el dolor de las áreas de hueso dañadas por la leucemia. La quimioterapia (usualmente con medicamentos como la hidroxiurea) puede aliviar algunos síntomas durante algún tiempo.

Los estudios clínicos sobre nuevas combinaciones de agentes de quimioterapia, agentes de terapia dirigida y terapias biológicas son opciones importantes.

Leucemia mieloide crónica con la mutación T315I

Como se mencionó anteriormente en la sección sobre terapia dirigida, en algunos pacientes bajo tratamiento con inhibidores de la tirosina cinasa (TKI), las células cancerosas desarrollan un cambio genético llamado mutación T315I que evita que la mayoría de los TKI sean eficaces. Si su enfermedad deja de responder al tratamiento con algún TKI, puede intentarse con otro. Puede que su médico también verifique si las células cancerosas han desarrollado la mutación T315I. De ser el caso, puede que le cambien al tratamiento con ponatinib o con asciminib, los cuales son los únicos dos TKIs que funcionan para la CML con esta mutación. En caso de que no sean eficaces o que el paciente no pueda tolerar los efectos secundarios, puede que sea sometido a tratamiento de quimioterapia. La omacetaxina (Synribo^®)  es un nuevo medicamento de quimioterapia que en ocasiones ha mostrado ser útil en esta situación, pero puede que otros medicamentos de quimioterapia también sean útiles.