Opciones de tratamiento para el cáncer de testículo según el tipo y la etapa

El tratamiento del cáncer testicular se basa principalmente en el tipo y la etapa del cáncer. Entre las diferentes etapas de tumores de células germinales, los seminomas puros tienden a tratarse de una forma, mientras los no seminomas y los tumores de células germinales mixtas se tratan de otra manera.

Carcinoma in situ (etapa 0)

En esta etapa, el cáncer no se ha propagado fuera del testículo y los niveles de marcadores tumorales (como HCG y AFP) no están elevados.

Si se diagnosticó carcinoma in situ (CIS) después de extirpar el testículo mediante cirugía, no hay necesidad de otro tratamiento. Si se encontró el CIS después de una biopsia de testículo (por ejemplo, debido a problemas de fertilidad), el médico podría recomendar que no se ofrezca tratamiento inmediatamente. En lugar del tratamiento, puede que se necesite un seguimiento riguroso con exámenes médicos repetidos, ecografía del testículo y pruebas de sangre para verificar los niveles de los marcadores tumorales. Puede que no haya necesidad de tratamiento siempre y cuando no existan signos de que el CIS está creciendo o convirtiéndose en un cáncer invasivo. Si se administra tratamiento para el CIS, por lo general se hace con cirugía (para extirpar el testículo) o con radioterapia dirigida al testículo.

Si los niveles de los marcadores tumores son elevados, el cáncer en realidad no está en etapa 0, incluso cuando sólo se encontró CIS en el testículo y no existen signos de propagación del cáncer. En este caso, el tratamiento utilizado es para los cánceres en etapa IS. (Lea información más adelante).

Seminomas

Seminomas en etapa I

Estos cánceres se pueden curar en casi todos los pacientes. Se hace una cirugía primero para extirpar el testículo y el cordón espermático (llamada una orquiectomía inguinal radical). Después de la cirugía, a menudo hay varias opciones de tratamiento:

Observación cuidadosa (vigilancia): si el cáncer no se propagó fuera del testículo, la mayoría de los expertos prefiere un seguimiento riguroso hasta por 10 años. Esto significa hacerse exámenes físicos y análisis de sangre cada 3 a 6 meses por el primer año, y con menos frecuencia después de eso. Los estudios por imágenes (CT y a veces las radiografías de tórax) a menudo se realizan cada 3 meses durante 6 meses, y luego una o dos veces al año. Si con estas pruebas no se detecta ningún signo de que el cáncer se ha propagado fuera del testículo, no es necesario otro tratamiento. Si el cáncer se ha propagado, se pueden usar tratamientos como la radiación o la quimioterapia. El cáncer regresará en 15% a 20% de los pacientes, más a menudo como propagación a los ganglios linfáticos, pero si esto ocurre, generalmente la radiación o la quimioterapia pueden aún curar el cáncer.

Radioterapia: la radiación dirigida a los ganglios linfáticos paraaórticos es otra opción. Estos ganglios están en la parte posterior del abdomen (vientre), alrededor del vaso sanguíneo grande llamado la aorta. Debido a que las células seminomatosas son muy sensibles a la radiación, se pueden utilizar dosis bajas de radiación. Alrededor de 10 a 15 tratamientos se administran durante 2 a 3 semanas.

Quimioterapia: una opción que funciona tan bien como la radiación consiste en 1 o 2 ciclos de quimioterapia con el medicamento carboplatino después de la cirugía. Muchos expertos prefieren la quimioterapia sobre radiación porque parece ser más fácil de tolerar.

Seminomas en etapa IS

En esta etapa, los niveles de uno o más de los marcadores tumorales siguen siendo elevados después de extirpar el testículo que contiene el seminoma. Esto ocurre en muy pocas ocasiones, y se puede tratar con quimioterapia.

Seminomas en etapa IIA

Radiación: después de la cirugía para extirpar el testículo (orquiectomía inguinal radical), una opción de tratamiento es la radiación a los ganglios linfáticos retroperitoneales. Estos son los ganglios linfáticos que se encuentran en la parte trasera del abdomen (vientre). Por lo general, a los seminomas en etapa II se les administran dosis más altas de radiación que a los seminomas en etapa I.

Quimioterapia: otra opción es la quimioterapia, ya sea con 4 ciclos de EP (etopósido y cisplatino) o 3 ciclos de BEP (bleomicina, etopósido, y cisplatino). El médico entonces estará muy atento a su estado de salud (cada 3 a 6 meses) para identificar signos de que el cáncer ha regresado.

Seminomas en etapa IIB

estos seminomas se han propagado causando ganglios linfáticos más grandes o se han propagado a muchos ganglios linfáticos diferentes.

Quimioterapia: por lo general este es el tratamiento preferido. Con frecuencia, se administran 4 ciclos de EP (etopósido y cisplatino) o 3 ciclos de BEP (bleomicina, etopósido, y cisplatino).

Radiación: esto puede ser una opción en lugar de la quimioterapia si los  ganglios linfáticos no están agrandados debido a la propagación del cáncer.

Seminomas en etapa IIC

Por lo general, el tratamiento es quimioterapia con 4 ciclos de EP (etopósido y cisplatino) o 3 o 4 ciclos de BEP (bleomicina, etopósido, y cisplatino). Otra opción podría ser VIP (etopósido, ifosfamida y cisplatino) durante 4 ciclos. Por lo general, la radioterapia no se utiliza en los seminomas en etapa IIC.

No seminomas

No seminomas en etapa I

Casi todos estos cánceres se pueden curar, pero el tratamiento es diferente del tratamiento de los seminomas. Al igual que para el seminoma, el tratamiento inicial es la cirugía para extirpar el testículo y el tumor (orquiectomía inguinal radical). Las otras opciones de tratamiento dependerán de la etapa.

Opciones para la etapa IA (T1)

• Observación cuidadosa (vigilancia): la observación cuidadosa es preferida por la mayoría de los expertos, pero requiere una gran cantidad de pruebas y visitas al médico. Un plan típico puede incluir visitas cada 2 meses durante el primer año, con estudios CT cada 4 a 6 meses; y luego cada 3 meses durante el segundo año, con CT cada 6 a 12 meses. A medida que pase el tiempo y no presente problemas, el tiempo que transcurre entre las visitas y las pruebas se prolonga. Si el cáncer regresa (recaída), normalmente lo hace dentro del primer año o el segundo año. Las recaídas generalmente son tratadas con quimioterapia. Aun cuando más pacientes presentarán una recaída con la observación cuidadosa (vigilancia) que con la disección de ganglios linfáticos, las tasas de curación son básicamente las mismas debido a que las recaídas se encuentran por lo general lo suficientemente temprano.
• Disección del ganglio linfático retroperitoneal (RPLND): la extirpación de los ganglios linfáticos en la parte trasera del abdomen tiene la ventaja de ofrecer una tasa inicial de curación elevada, pero tiene las desventajas de una cirugía mayor con sus posibles complicaciones, incluyendo la posibilidad de la pérdida de la capacidad para eyacular normalmente. Después de la disección del ganglio linfático retroperitoneal, si se encuentra cáncer en los ganglios, se puede recomendar quimioterapia.
• Quimioterapia: en lugar de cirugía, el médico puede sugerir 1 ciclo del régimen BEP (bleomicina, etopósido y cisplatino). Esto ayuda a reducir el riesgo de recaída.

Opciones para la etapa IB (T2, T3 o T4)

• Disección del ganglio linfático retroperitoneal (RPLND): mediante esta cirugía se extraen los ganglios linfáticos que se encuentran en la parte trasera del abdomen (vientre). Si se encuentra cáncer en los ganglios linfáticos, a menudo se recomienda la quimioterapia  dependiendo del número de ganglios con cáncer. (Lea información más adelante).
• Quimioterapia: en lugar de cirugía, el médico puede sugerir 1 ciclo del régimen BEP (bleomicina, etopósido y cisplatino). Esto puede ayudar a disminuir el riesgo de que el cáncer regrese. Si se encontró cáncer en los ganglios linfáticos después de la cirugía, se pueden administrar de 2 a 4 ciclos de BEP o EP (etopósido y cisplatino), dependiendo de cuántos ganglios tenían cáncer. Este tratamiento tiene una alta tasa de cura, aunque puede causar efectos secundarios (los cuales son principalmente de corto plazo).
• Observación cuidadosa (vigilancia): requiere de visitas frecuentes a los médicos y pruebas durante varios años. Esto puede ser una opción para algunos tumores T2 que no han alcanzado los vasos sanguíneos.

No seminoma en etapa IS

Si sus niveles de los marcadores tumorales (como AFP o HCG) siguen siendo altos incluso después de extraer el cáncer, pero la CT no muestra un tumor, por lo general se recomienda quimioterapia. Puede consistir en 3 ciclos de BEP (bleomicina, etopósido, y cisplatino) o 4 ciclos de EP (etopósido y cisplatino).

No seminomas en etapa II

Se hace una cirugía primero para extirpar el testículo y el cordón espermático (llamada una orquiectomía inguinal radical). Después de la cirugía, sus opciones de tratamiento dependen de los datos sobre el cáncer.

No seminomas en etapa IIA

El tratamiento depende de los niveles de los marcadores tumorales después de la cirugía y la extensión del cáncer a los ganglios linfáticos retroperitoneales. Estos son los ganglios linfáticos que se encuentran en la parte trasera del abdomen (vientre).

Si los niveles de los marcadores tumorales son normales, hay dos opciones principales:

• Disección del ganglio linfático retroperitoneal (RPLND): mediante esta cirugía se extraen los ganglios linfáticos que se encuentran en la parte trasera del abdomen. Si los ganglios linfáticos que se extirparon contienen cáncer, se puede administrar quimioterapia (normalmente durante 2 ciclos). Si no hay cáncer en los ganglios, el médico estará muy atento a su estado de salud para identificar signos de que el cáncer ha regresado.
• Quimioterapia: esto puede incluir 4 ciclos de EP (etopósido y cisplatino) o 3 ciclos de BEP (bleomicina, etopósido, y cisplatino). La cirugía se puede hacer después de esto si hay signos de que todavía puede haber cáncer.

Si los marcadores tumorales siguen siendo más altos de lo normal después de la cirugía inicial, el tratamiento suele ser quimioterapia como se indicó anteriormente (EP o BEP).

No seminomas en etapa IIB

El tratamiento depende de los niveles de marcadores tumorales después de la cirugía y la extensión del cáncer a los ganglios linfáticos en la parte posterior del abdomen (vientre). Estos se llaman ganglios linfáticos retroperitoneales.

Si los niveles de marcadores tumorales son normales, las opciones son:

• Quimioterapia: se pueden administrar 4 ciclos de EP (etopósido y cisplatino) o 3 ciclos de BEP (bleomicina, etopósido, y cisplatino). Luego se puede hacer una cirugía para extraer todos los ganglios agrandados si los marcadores tumorales regresan a niveles normales.
• Disección del ganglio linfático retroperitoneal (RPLND): en algunos casos especiales, donde el cáncer se ha propagado únicamente a estos ganglios linfáticos, se puede hacer una cirugía para extraerlos. Se puede administrar quimioterapia después de la cirugía.

Si los marcadores tumorales siguen siendo más altos de lo normal después de la cirugía inicial, el tratamiento suele ser quimioterapia como se indicó anteriormente (EP o BEP).

Seminomas y no seminomas en etapa III

Aun cuando los cánceres en etapa III se han propagado al momento de ser detectados, la mayoría de ellos aún se pueden curar.

Tanto los seminomas como los no seminomas en etapa III se tratan con orquiectomía inguinal radical seguida de quimioterapia Dependiendo del grupo de riesgo que corresponda al cáncer, esto podría ser con:

• EP (etopósido y cisplatino) durante 4 ciclos
• BEP (bleomicina, etopósido, y cisplatino) durante 3 o 4 ciclos
• VIP (etopósido, ifosfamida, y cisplatino) durante 4 ciclos

Si hay una alta sospecha de que el cáncer podría ser un coriocarcinoma testicular, la quimioterapia puede iniciarse sin una biopsia o se puede hacer una cirugía para extirpar el testículo.

Si el cáncer se ha propagado al cerebro, se puede emplear cirugía (si sólo hay uno o dos tumores en el cerebro),  radioterapia dirigida al cerebro, o ambas. Si los tumores en el cerebro no están sangrando o causando síntomas, algunos médicos podrían optar por comenzar la quimioterapia primero.

Una vez que concluye la quimioterapia, el médico determina si quedó algo del cáncer. Si los estudios por imágenes y los niveles de marcadores tumorales son normales, es posible que no sea necesario ningún tratamiento adicional.

A veces, algunos tumores pueden quedar después del tratamiento. Esto generalmente ocurre en los pulmones o en los ganglios linfáticos retroperitoneales. El tratamiento adicional en este momento depende del tipo de cáncer.

• Un seminoma en etapa III que persiste después de la quimioterapia o que no se ilumina al realizar una PET, se observará con una tomografía computarizada (CT) para ver si crece. En caso de que crezca, se necesita tratamiento adicional. Si los tumores se iluminan en una PET, podrían ser cáncer, y se necesita tratamiento. El tratamiento puede consistir en cirugía (como una disección de ganglios linfáticos retroperitoneales) o quimioterapia (uso de una combinación diferente de medicamentos).
• Por lo general, un tumor no seminoma en etapa III  que persiste después de tratamiento se extrae con cirugía, lo que puede resultar en una cura. Si se encuentra cáncer en los tumores extirpados, puede que necesite más quimioterapia, tal vez con diferentes medicamentos. Después de esto, la cirugía se podría hacer para extraer cualquier tumor que haya quedado.

Si el cáncer es resistente a la quimioterapia o se ha propagado a muchos órganos, la dosis de quimioterapia usual puede que no siempre sea suficiente. El médico podría recomendar altas dosis de quimioterapia seguidas de un trasplante de células madre. Inscribirse en un estudio clínico de un nuevo régimen de quimioterapia podría ser otra buena opción.

Cáncer de testículo recurrente

Si el cáncer desaparece con el tratamiento y luego regresa, se dice que recurrió o que hay una recaída. Si esto ocurre, usualmente es dentro de los primeros dos años después del tratamiento. En general, si el cáncer regresa, resulta probablemente mejor buscar una segunda opinión en un centro con personal de amplia experiencia en el tratamiento del cáncer testicular recurrente antes de comenzar con el tratamiento.

El tratamiento de los tumores recurrentes de las células germinales depende del tratamiento inicial y del lugar donde el cáncer regresa. El cáncer que regresa en los ganglios linfáticos retroperitoneales puede ser tratado con cirugía para extirpar los ganglios (RPLND) si la recurrencia es menor y si la orquiectomía fue el único tratamiento quirúrgico administrado anteriormente. Dependiendo de los resultados de la cirugía, también se podría recomendar quimioterapia.

Si parece que el cáncer ha recurrido en muchos de los ganglios linfáticos retroperitoneales o si el cáncer ha regresado en otra localización, usualmente se recomienda quimioterapia. A esto le puede seguir cirugía.

Si el cáncer de un hombre recurriera después de la quimioterapia o si su tratamiento ya no está surtiendo efecto, entonces será tratado con una quimioterapia diferente, lo que típicamente incluyen ifosfamida, cisplatino y ya sea etopósido, paclitaxel o vinblastina.

El tratamiento del cáncer testicular que ha regresado después de la quimioterapia no siempre es tan eficaz como los médicos quisieran. Por lo tanto, algunos médicos podrían recomendar quimioterapia en altas dosis seguida de un trasplante de células madre. Esta puede ser una mejor opción para algunos hombres con enfermedad recurrente, en lugar de la quimioterapia convencional. También pueden ser buenas opciones los estudios clínicos de nuevos tratamientos.

Tumores de las células de Sertoli y de las células de Leydig

Por lo general, la orquiectomía inguinal radical es el tratamiento para los tumores de las células de Leydig y los tumores de las células de Sertoli. Por lo general, la radioterapia y la quimioterapia no son eficaces en estos tipos raros de tumores testiculares. Si el médico sospecha que el tumor se ha propagado fuera del testículo, los ganglios linfáticos retroperitoneales pueden ser extirpados quirúrgicamente.