Tratamiento del cáncer de piel tipo melanoma según la etapa

El tipo de tratamiento (o tratamientos) que su medicó recomiende dependerá principalmente de la etapa y la localización del melanoma. Sin embargo, otros factores también pueden ser importantes, como el riesgo de que el cáncer regrese después del tratamiento, si las células cancerosas tienen ciertos cambios genéticos y su salud en general.

Tratamiento del melanoma en etapa 0

Los melanomas en etapa 0 (melanoma in situ) no han crecido fuera de la capa superior de la piel (la epidermis). Por lo general, se trata con cirugía (escisión amplia) para extirpar el melanoma y un margen pequeño de piel normal alrededor. La muestra extraída es enviada luego a un laboratorio para observarla al microscopio. Si se observan células cancerosas en los bordes de la muestra, puede que se haga una segunda escisión más amplia en el área.

Puede que algunos médicos consideren el uso de la crema imiquimod (Zyclara) o de radioterapia tras las cirugía en caso de que no todas las células cancerosas hayan podido ser extraídas por algún motivo, aunque no todos los médicos coinciden con esto.

Para los melanomas en áreas sensitivas de la cara, algunos médicos podrían emplear la cirugía Mohs o incluso una crema de imiquimod si la cirugía pudiera causar desfiguración, aunque no todos los médicos concuerdan con el uso de esta crema.

Tratamiento del melanoma en etapa I

Los melanomas en etapa I se han desarrollado hacia capas más profundas de la piel, pero no han crecido más allá del área de donde se originaron.

Por lo general estos cánceres son tratado mediante escisión amplia (cirugía para extraer el tumor así como un margen de piel normal que está alrededor). El ancho del margen depende del grosor y la ubicación del melanoma. Más a menudo, no se necesita ningún otro tratamiento.

Algunos médicos pueden recomendar una biopsia de ganglio centinela para saber si hay cáncer en los ganglios linfáticos adyacentes, especialmente si el melanoma se encuentra en etapa IB o tiene otras características que hacen que la propagación sea más probable. Usted y su médico deberán hablar sobre esta opción.

Si con la biopsia de ganglio centinela no se observa la presencia de células cancerosas en los ganglios linfáticos, entonces no se necesita ningún tratamiento adicional, aunque todavía es importante un seguimiento riguroso.

Si se observa la presencia de células cancerosas mediante la biopsia de ganglio centinela, se podría recomendar una disección de ganglios linfáticos (extirpación de todos los ganglios linfáticos cerca del cáncer). Otra opción podría ser examinar minuciosamente los ganglios linfáticos mediante una ecografía de los ganglios cada cierto número de meses.

Si se descubre cáncer al hacer la biopsia de ganglio centinela, se podría recomendar un tratamiento adyuvante (adicional) con inhibidores de puntos de control inmunitarios o con tratamiento con medicamentos de terapia dirigida (si el melanoma tiene una mutación del gen BRAF) para tratar de reducir la probabilidad de que el melanoma regrese. Otros medicamentos o tal vez algunas vacunas podrían ser opciones como parte de un estudio clínico.

Tratamiento del melanoma en etapa II

Los melanomas en etapa II se han desarrollado hacia capas más profundas de la piel, pero no han crecido más allá del área de donde se originaron.

La escisión amplia (cirugía para extraer el melanoma y un margen de piel normal circundante) es el tratamiento convencional para estos cánceres. El ancho del margen depende del grosor y la ubicación del melanoma.

Debido a que el melanoma podría haberse propagado a los ganglios linfáticos cercanos, muchos médicos recomiendan también una biopsia del ganglio centinela. Usted y su médico deben discutir esta opción.

Si con la biopsia de ganglio centinela no se observa la presencia de células cancerosas en los ganglios linfáticos, entonces no se necesita ningún tratamiento adicional, aunque todavía es importante un seguimiento riguroso.

Para ciertos melanomas en etapa II, se podría administrar el inhibidor del puesto de control inmunitario pembrolizumab (Keytruda) después de la cirugía para ayudar a reducir el riesgo de que el cáncer regrese. La radioterapia al área podría ser otra opción, especialmente si el melanoma tiene características que hacen que sea más probable que regrese.

Si mediante la biopsia de ganglio centinela se observa la presencia de células cancerosas (lo cual cambia la etapa del cáncer al estadio III como se detalla más adelante), entonces podría recomendarse una disección de ganglios linfáticos (donde se extirpan quirúrgicamente todos los ganglios linfáticos de esa área). Otra opción podría ser examinar minuciosamente los ganglios linfáticos mediante un estudio con imágenes, como una ecografía de los ganglios cada cierto número de meses.

Si se observa la presencia de cáncer al hacer la biopsia de ganglio centinela, se podría recomendar un tratamiento adyuvante (adicional) con inhibidores de puntos de control inmunitarios, o con tratamiento con medicamentos de terapia dirigida (si el melanoma tiene una mutación del gen BRAF) para tratar de reducir la probabilidad de que el melanoma regrese. Otros medicamentos o tal vez algunas vacunas podrían ser opciones como parte de un estudio clínico.

Su médico hablará con usted las mejores opciones dependiendo de los detalles de su situación.

Tratamiento del melanoma en etapa III

Estos cánceres se han propagado a las áreas cercanas de la piel o de los vasos linfáticos, o han llegado a los ganglios linfáticos cercanos.

El tratamiento quirúrgico (cirugía) para el melanoma en etapa III usualmente requiere la escisión amplia del tumor primario como en etapas más iniciales, junto con la disección de ganglios linfáticos (en donde todos los ganglios linfáticos son extraídos quirúrgicamente).

Después de la cirugía, el tratamiento adyuvante (adicional) con inhibidores de puntos de control inmunitarios o con medicamentos de terapia dirigida (para cánceres con cambios en el gen BRAF) puede ayudar a reducir el riesgo de que el melanoma regrese. Además, se podrían recomendar otros medicamentos o quizás vacunas como parte de un estudio clínico para tratar de reducir las probabilidades de que el melanoma regrese. Otra opción consiste en administrar radioterapia a las áreas donde los ganglios linfáticos fueron extirpados, especialmente si muchos ganglios contienen cáncer.

Si se encuentran tumores de melanomas en los vasos linfáticos cercanos a la piel o debajo de la misma (conocidos como tumores en tránsito), todos ellos se deben extraer, si es posible. Otras opciones incluyen administrar inyecciones de la vacuna T-VEC (Imlygic), interleucina-2 (IL-2) o la vacuna del bacilo de Calmette-Guerin (BCG) directamente en el melanoma, radioterapia, o aplicar crema de imiquimod. Para los melanomas en un brazo o en una pierna, otra opción podría ser la perfusión de extremidad aislada o infusión de extremidad aislada (infundir solo la extremidad con quimioterapia). Otros posibles tratamientos pueden incluir el tratamiento con medicamentos de terapia dirigida (para melanomas con un cambio en el gen BRAF o C-KIT), inmunoterapia, o quimioterapia.

Algunos melanomas en etapa III pueden ser difíciles de curar con los tratamientos actuales, por lo que participar en un ensayo clínico de tratamientos más nuevos podría ser una buena opción.

Tratamiento del melanoma en etapa IV

El melanoma en etapa IV ya se ha propagado hacia¿ otras partes del cuerpo, como ganglios linfáticos distantes, huesos u otros órganos.

Los tumores en la piel o los ganglios linfáticos agrandados que producen síntomas a menudo se pueden extirpar mediante cirugía o se pueden tratar con radioterapia.

Si solo hay algo de metástasis, a veces extraer las partes cancerosas puede que sea una opción, dependiendo de dónde se encuentren y de la probabilidad de que causen síntomas. Las metástasis que no se pueden eliminar se pueden tratar con radiación o con inyecciones de la vacuna T-VEC (Imlygic) directamente en los tumores. En cualquier caso, esto suele ir seguido de un tratamiento adyuvante con medicina como la inmunoterapia o el tratamiento con medicamentos de terapia dirigida.

En los últimos años, el tratamiento de los melanomas que se han propagado ampliamente ha cambiado a medida que las formas más nuevas de inmunoterapia y de medicamentos dirigidos han demostrado que son más eficaces que la quimioterapia.

Los medicamentos de inmunoterapia denominados inhibidores de puntos de control suelen ser el primer tratamiento. Estos medicamentos pueden reducir los tumores durante largos períodos de tiempo en algunas personas. Las opciones podrían incluir:

• Pembrolizumab (Keytruda) o nivolumab (Opdivo) por sí solos
• Nivolumab combinado con relatlimab (Opdualag)
• Nivolumab o pembrolizumab, más ipilimumab (Yervoy)

Las combinaciones de inhibidores de puntos de control parecen ser más eficaces, aunque también es más probable que produzcan efectos secundarios graves, especialmente si contienen ipilimumab.

Las personas que reciben cualquiera de estos medicamentos podrían necesitar un seguimiento riguroso para identificar efectos secundarios graves.

En alrededor de la mitad de todos los melanomas, las células cancerosas presentan cambios en el gen BRAF. Los pacientes con estos melanomas a menudo responden al tratamiento con medicamentos de terapia dirigida (generalmente una combinación de uno de los inhibidores de BRAF con uno de los inhibidores de MEK). Sin embargo, los inhibidores de puntos de control inmunitarios mencionados anteriormente a menudo se prueban primero, ya que parecen ser más propensos que ayuden durante plazos más prolongados. Otra opción podría ser una combinación de medicamentos dirigidos más el inhibidor del punto de control inmunitario atezolizumab (Tecentriq).

Si bien la inmunoterapia suele utilizarse antes de la terapia dirigida, puede haber situaciones en las que tenga sentido utilizar primero la terapia dirigida. Por ejemplo, los medicamentos de terapia dirigida suelen reducir los tumores rápidamente, por lo que podrían ser preferidos en los casos en que esto sea importante. En cualquier caso, si un tipo de tratamiento no funciona, se puede intentar el otro.

Una pequeña porción de melanomas presenta cambios en el gen C-KIT. Es posible que estos medicamentos de terapia dirigida, como imatinib (Gleevec) y nilotinib (Tasigna), sean útiles en el tratamiento de estos melanomas, aunque a la larga estos medicamentos a menudo dejan de surtir efecto.

En raras ocasiones, los melanomas pueden tener cambios en otros genes como NRAS, ROS1, ALK, o el NTRK genes, que pueden tratarse con medicamentos dirigidos.

La Inmunoterapia usada junto con otros medicamentos podría ser una opción si los inhibidores de puntos de control inmunológico u otros tratamientos no funcionan. Las opciones podrían incluir:

• Interleucina-2 (IL-2) (también conocida como aldesleucina)
• Lifileucel (Amtagvi), un tipo de terapia con linfocitos infiltrantes de tumores (TIL)

Estos tratamientos pueden causar efectos secundarios graves en algunas personas, por lo que generalmente se administran en el hospital.

La quimioterapia puede ayudar a algunas personas con melanoma en etapa IV, aunque usualmente primero se intentan otros tratamientos. La dacarbazina (DTIC) y la temozolomida (Temodar) son los medicamentos de quimioterapia que se usan con más frecuencia, ya sea solos o combinados con otros medicamentos. Incluso en los casos en que la quimioterapia reduce estos tumores cancerosos, el cáncer por lo general vuelve a crecer dentro de algunos meses.

Es importante considerar cuidadosamente los posibles beneficios y los efectos secundarios de cada tratamiento que se recomiende antes de comenzarlo.

Debido a que el melanoma en etapa IV es difícil de curar con los tratamientos actuales, puede que las personas quieran considerar la participación en un estudio clínico. Actualmente se están realizando muchos estudios para investigar nuevos medicamentos dirigidos, inmunoterapias y combinaciones de diferentes tipos de tratamientos (refiérase al contenido sobre avances en las investigaciones sobre el cáncer de piel tipo melanoma para más información).

Tratamiento del melanoma recurrente

El tratamiento del melanoma que reaparece después del tratamiento inicial depende del lugar en el cuerpo en donde se encuentra el melanoma, su etapa original, los tratamientos que la persona recibió, el lugar donde el melanoma regresa, y otros factores.

Recurrencia local

El melanoma podría regresar en la piel cercana al lugar donde se originó el tumor, algunas veces incluso en la cicatriz de la cirugía. En general, estas recurrencias locales (en la piel) se tratan con una cirugía similar a la que se recomendaría para el melanoma primario. Esto podría incluir una biopsia de ganglio linfático centinela. Dependiendo de los resultados de la SLNB, también es posible recomendar otros tratamientos.

Recurrencia en tránsito

Si el melanoma regresa en los vasos linfáticos cercanos de la piel o debajo de la misma (referidos como recurrencia en tránsito), estos se deben extraer, si es posible. Otras opciones incluyen administrar inyecciones de la vacuna T-VEC (Imlygic), interleucina-2 (IL-2) o la vacuna del bacilo de Calmette-Guerin (BCG) directamente en el melanoma, radioterapia, o bien, aplicar crema de imiquimod. Para los melanomas en un brazo o en una pierna, otra opción podría ser la perfusión de extremidad aislada o infusión de extremidad aislada (infundir solo la extremidad con quimioterapia). Entre otros tratamientos se podría incluir el tratamiento con medicamentos de terapia dirigida (para melanomas con un cambio en el gen BRAF o C-KIT), inmunoterapia, o quimioterapia.

Recurrencia en los ganglios linfáticos adyacentes

Si los ganglios linfáticos cercanos no fueron extraídos durante el tratamiento inicial, el melanoma puede regresar en estos ganglios linfáticos. La recurrencia a los ganglios linfáticos se trata mediante disección de ganglios linfáticos si se puede hacer, a veces seguida de tratamientos adyuvantes (adicionales) como radioterapia y/o inmunoterapia o terapia dirigida (para cánceres con cambios en el gen BRAF). Si la cirugía no es una opción, se puede usar radioterapia o tratamiento sistémico (inmunoterapia, terapia dirigida, o quimio).

Recurrencia en otras partes del cuerpo

El melanoma podría también regresar en partes distantes del cuerpo. Casi cualquier órgano puede ser afectado. Con mayor frecuencia, el melanoma regresará en los pulmones, los huesos, el hígado o el cerebro. Por lo general, el tratamiento de estas recurrencias es el mismo que se usa en el melanoma que se encuentra en etapa IV (remítase a la información anterior). Los melanomas que recurren en un brazo o una pierna pueden ser tratados con perfusión/infusión de quimioterapia en extremidad aislada.

El melanoma que regresa al cerebro puede ser difícil de tratar. Algunas veces, los tumores individuales se pueden extirpar mediante cirugía. También puede ayudar la radioterapia al cerebro (radiocirugía estereotáctica o radioterapia a todo el cerebro). Se pueden intentar también tratamientos sistémicos (inmunoterapia, terapia dirigida o quimioterapia).

Al igual que en otras etapas de melanoma, es posible que las personas con melanoma recurrente quieran considerar la participación en un estudio clínico alrededor de tratamiento más recientes.