Tratamiento del cáncer de tiroides según el tipo y la etapa

El tipo de tratamiento que su medicó recomendará depende del tipo y la etapa del cáncer, así como de su estado de salud general. Consulte con su médico si tiene cualquier pregunta sobre el plan de tratamiento que le recomiende.

Cáncer papilar y sus variantes

La mayoría de los cánceres son tratados con la extirpación de la glándula tiroides (una tiroidectomía), aunque los tumores pequeños que no se han propagado fuera de la glándula tiroides podrían ser tratados al remover solo el lado de la tiroides que contiene el tumor (lobectomía). Si los ganglios linfáticos están agrandados o muestran signos de propagación del cáncer, también serán extirpados.

Además, estudios recientes han sugerido que las personas con cánceres de tiroides micropapilares (cánceres de tiroides muy pequeños) pueden optar con seguridad por la observación minuciosa con ecografías rutinarias en lugar de una cirugía inmediata.

Incluso si los ganglios linfáticos no están agrandados, algunos médicos recomiendan la disección del compartimiento central del cuello (extirpación quirúrgica de los ganglios linfáticos próximos a la glándula tiroides) junto con la extirpación de la tiroides. Aunque no se ha demostrado que esta operación mejore la supervivencia del cáncer, podría disminuir el riesgo de que el cáncer regrese en el área del cuello. Ya que la extirpación de los ganglios linfáticos permite que estos sean examinados para determinar la presencia de cáncer, esta cirugía también hace más fácil precisar la etapa del cáncer. Si el cáncer se ha propagado a otros ganglios linfáticos del cuello, a menudo se hace una disección cervical radical modificada (una cirugía más extensa para extirpar los ganglios linfáticos del cuello).

El tratamiento después de la cirugía depende de la etapa del cáncer:

• El tratamiento con yodo radiactivo (RAI) se usa algunas veces después de la tiroidectomía para cánceres en etapas iniciales (T1 o T2), aunque la tasa de curación con cirugía sola es excelente. Si el cáncer regresa, se puede seguir ofreciendo el tratamiento con yodo radiactivo.
• A menudo la terapia RAI se emplea para los cánceres más avanzados, como los tumores T3 o T4, o cánceres que se han propagado a los ganglios linfáticos o a áreas distantes. El objetivo es destruir cualquier tejido de la tiroides remanente e intentar tratar cualquier cáncer remanente en el cuerpo. Puede que sea necesario tratar las áreas de metástasis a distancia que no responden a la terapia RAI con radioterapia de rayo externo, terapia dirigida o quimioterapia.

Las personas que se han sometido a una tiroidectomía necesitarán tomar pastillas de hormona tiroidea (levotiroxina) diariamente. Si se planea administrar la terapia RAI, se debe retrasar el comienzo de la terapia con hormona tiroidea hasta que el tratamiento es completado (generalmente de 6 a 12 semanas después de la cirugía).

Cáncer recurrente: el tratamiento del cáncer que regresa después del tratamiento inicial depende principalmente del lugar donde está creciendo el cáncer, aunque también hay otros factores que pueden ser importantes. La recurrencia se puede encontrar mediante análisis de sangre o estudios por imágenes, como ecografía o gammagrafías con yodo radiactivo.

Si el cáncer regresa en el cuello, se hace una biopsia guiada por ecografía para confirmar que sea cáncer. Si el tumor parece ser resecable (extirpable), a menudo se hace una cirugía. Si el cáncer aparece en la gammagrafía con yodo radiactivo (lo que significa que las células absorben yodo), se puede usar terapia con yodo radiactivo (RAI), ya sea sola o con cirugía. Por otro lado, si el cáncer no aparece en la gammagrafía con yodo radiactivo, pero aparece en otros estudios por imágenes (como una MRI o PET), se puede usar la radiación externa.

Se pueden tratar los medicamentos de terapia dirigida lenvatinib (Lenvima) o sorafenib (Nexavar) si el cáncer se ha propagado a varios lugares y la terapia RAI y otros tratamientos no son eficaces. Otros medicamentos de terapia dirigida también podrían ser útiles, especialmente si las células cancerosas tienen cambios en ciertos genes (como los genes RET o NTRK).  Debido a que estos cánceres pueden ser difíciles de tratar, otra opción es participar en un estudio clínico de tratamientos más nuevos.

Cánceres foliculares y de células Hürthle

A menudo no está claro si un tumor es cáncer folicular basándose en una biopsia FNA. Si los resultados de la biopsia no están claros, estos podrían indicar “neoplasma folicular” como diagnóstico. Solo alrededor de 2 de cada 10 neoplasmas foliculares en realidad resultarán en cáncer. Por lo tanto, generalmente el próximo paso es cirugía para extirpar la mitad de la glándula tiroides que contiene el tumor (una lobectomía).

Si resulta que el tumor es un cáncer folicular, usualmente se necesita una segunda operación para extraer el resto de la tiroides (a esto se le llama tiroidectomía de complemento). Si el paciente solo está dispuesto a someterse a una operación, el médico podría remover toda la glándula tiroides en la primera cirugía. No obstante, para la mayoría de los pacientes, esto en realidad no es necesario.

Si hay signos de propagación del cáncer antes de la cirugía, el tumor tiene que ser un cáncer y por lo tanto se hará una tiroidectomía.

El cáncer de células Hürthle (Hurthle) también puede ser difícil de diagnosticar basándose en una biopsia FNA. Los tumores que se sospecha son cáncer de células Hürthle son a menudo tratados como neoplasmas foliculares. Por lo general se hace primero una lobectomía. Si se confirma el cáncer, se hace una tiroidectomía de complemento. Se podría hacer una tiroidectomía como primera cirugía si existen signos de propagación del cáncer o si el paciente quiere evitar otra cirugía más adelante.

Al igual que en el cáncer papilar, algunos ganglios linfáticos generalmente son extirpados y examinados para saber si contienen cáncer. Si el cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos, se podría realizar una disección del compartimiento central o una disección modificada del cuello (extirpación quirúrgica de los ganglios linfáticos del cuello). Debido a que se extirpa la glándula tiroides, los pacientes también necesitarán terapia con hormona tiroidea, aunque esta terapia a menudo no se comienza de inmediato.

Por lo general, la gammagrafía con yodo radiactivo se hace después de la cirugía para identificar áreas que siguen absorbiendo yodo. La propagación del cáncer a los ganglios linfáticos adyacentes y a los lugares distantes que se muestran en la gammagrafía puede ser tratada con yodo radiactivo (RAI). Para los cánceres que no absorben yodo, la radioterapia de rayo externo puede ayudar a tratar el tumor o prevenir que crezca nuevamente en el cuello.

El cáncer que se ha propagado a áreas distantes, como a los pulmones o al hígado, podrían necesitar radioterapia con rayo externo o medicamentos de terapia dirigida como lenvatinib (Lenvima) o sorafenib (Nexavar) si no responden a la terapia RAI. Otros medicamentos de terapia dirigida también podrían ser útiles, especialmente si las células cancerosas tienen cambios en ciertos genes (como los genes RET o NTRK). Otra opción es participar en un estudio clínico de tratamientos más nuevos o quimioterapia.

Cáncer recurrente: el tratamiento del cáncer que regresa después del tratamiento inicial depende principalmente del lugar donde está creciendo el cáncer, aunque también hay otros factores que pueden ser importantes. La recurrencia se puede encontrar mediante análisis de sangre o estudios por imágenes, como ecografía o gammagrafías con yodo radiactivo.

Si el cáncer regresa en el cuello, se hace primero una biopsia guiada por ecografía para confirmar que sea cáncer. Si el tumor parece ser resecable (extirpable), a menudo se hace una cirugía. Si el cáncer aparece en la gammagrafía con yodo radiactivo (lo que significa que las células absorben yodo), se puede usar terapia con yodo radiactivo (RAI), ya sea sola o con cirugía. Por otro lado, si el cáncer no aparece en la gammagrafía con yodo radiactivo, pero aparece en otros estudios por imágenes (como una MRI o PET), se puede usar la radiación externa.

A  menudo se tratan primero los medicamentos de terapia dirigida lenvatinib (Lenvima) o sorafenib (Nexavar) si el cáncer se ha propagado a varios lugares y la terapia RAI  no fue eficaz. Otros medicamentos de terapia dirigida también podrían ser útiles, especialmente si las células cancerosas tienen cambios en ciertos genes (como los genes RET o NTRK). La quimioterapia y participar de un estudio clínico de tratamientos más nuevos también son opciones.

Cáncer de tiroides medular

La mayoría de los médicos recomienda que los pacientes diagnosticados con cáncer de tiroides medular (MTC) se hagan pruebas para otros tumores que son típicamente vistos en pacientes con los síndromes MEN 2 (consulte Factores de riesgo para el cáncer de tiroides, como feocromocitoma y tumores paratiroideos. Las pruebas de detección para el feocromocitoma son particularmente importantes, ya que la anestesia y la cirugía pueden ser extremadamente peligrosas cuando estos tumores están presentes. Si los cirujanos y los anestesiólogos conocen con anticipación que estos tumores están presentes, pueden tratar al paciente con medicinas antes y durante la cirugía para hacer segura la operación.

 

Etapas I y II: la tiroidectomía total es el tratamiento principal contra el MTC y a menudo cura a los pacientes con MTC en etapa I o II. Por lo general, se extraen también los ganglios linfáticos adyacentes. Debido a que se extirpa la glándula tiroides, se requiere terapia de hormona tiroidea después de la cirugía. En caso de MTC, la terapia de hormona tiroidea se administra para proveer suficiente hormona y así mantener al paciente saludable. Sin embargo, esta terapia no reduce el riesgo de que el cáncer regrese. Debido a que las células del MTC no absorben el yodo radiactivo, la terapia con yodo radiactivo no tiene ninguna función en el tratamiento contra el MTC.

 

Etapas III y IV: la cirugía es la misma que para las etapas I y II (generalmente después de las pruebas para detectar el síndrome MEN 2 y la feocromocitoma). La terapia de hormona tiroidea se administra después. Cuando el tumor es muy extenso e invade a muchos tejidos adyacentes o podría no ser extirpado por completo, la radioterapia de rayo externo se puede administrar después de la cirugía para tratar de reducir la probabilidad de que el cáncer regrese (recurrencia) en el cuello.

Para los cánceres que se han propagado a partes distantes del cuerpo, se puede emplear cirugía, radioterapia, o tratamientos similares, si es posible. Si no es posible emplear estos tratamientos, se puede tratar medicamentos de terapia dirigida, como vandetanib (Caprelsa) o cabozantinib (Cometriq). Otros medicamentos de terapia dirigida también podrían ser útiles, especialmente si las células cancerosas tienen cambios en ciertos genes (como los genes RET o NTRK). La quimioterapia y participar de un estudio clínico de tratamientos más nuevos también son opciones.

Cáncer recurrente: si el cáncer recurre en el cuello o en cualquier otro lugar, puede que sea necesario la cirugía, la radioterapia externa, medicamentos de terapia dirigida (como vandetanib o cabozantinib), o la quimioterapia. También puede ser una opción participar en estudios clínicos de nuevos tratamientos.

Pruebas genéticas en el cáncer de tiroides medular: si se le indica que tiene MTC, pregunte a su médico sobre la asesoría y las pruebas genéticas, aun cuando sea usted la primera persona de la familia en recibir un diagnóstico con esta enfermedad. Las pruebas genéticas pueden verificar si sus células tienen mutaciones en el gen RET, el cual ha sido visto en personas con MTC familiar y síndromes MEN 2.

Si usted presenta una de estas mutaciones, es importante que los miembros cercanos de la familia (hijos, hermanos, hermanas y padres) también se hagan las pruebas. Debido a que casi todos los niños y adultos con mutaciones en este gen padecerán MTC en algún momento, la mayoría de los médicos están de acuerdo en que cualquier persona que presente una mutación en el gen RET se someta a la extirpación de la tiroides para prevenir el MTC lo más temprano posible después de obtener los resultados de la prueba. Esto incluye a niños, ya que algunas formas hereditarias de MTC afectan a niños y a preadolescentes. La tiroidectomía total puede prevenir este cáncer en personas con mutaciones RET que todavía no lo han padecido. En este caso, será necesario el reemplazo de hormona tiroidea por toda la vida.

Cáncer de tiroides anaplásico

Debido a que este cáncer ya se ha propagado ampliamente cuando es diagnosticado, la cirugía a menudo no es útil como tratamiento. Si el cáncer está confinado a un área alrededor de la tiroides, lo que es poco común, se pueden extirpar la tiroides y los ganglios linfáticos adyacentes. El objetivo de la cirugía es extirpar tanto cáncer como sea posible en el área del cuello (lo ideal es no dejar cáncer). Debido a la manera en que el cáncer anaplásico se propaga, esto a menudo es difícil o imposible de realizar.

El tratamiento con yodo radioactivo no se utiliza porque no es eficaz en este cáncer.

La radioterapia de rayo externo, sola o combinada con quimioterapia, se puede administrar:

• Para tratar de reducir el tamaño del cáncer antes de la cirugía con el fin de aumentar la probabilidad de extirparlo totalmente
• Después de la cirugía para tratar de controlar cualquier cáncer remanente en el cuello
• Cuando el tumor es demasiado grande o se ha propagado ampliamente como para ser tratado con cirugía.

Si el cáncer está causando (o puede causar a la larga) dificultad para respirar, se puede hacer un orificio mediante cirugía frente al cuello y hacia la tráquea para derivar el tumor y permitir que el paciente puede respirar con más facilidad. A este orificio se le llama traqueotomía.

Para los cánceres que se han propagado, se puede utilizar la quimioterapia sola. Si las células cancerosas tienen cambios en ciertos genes, el tratamiento con medicamentos de terapia dirigida podría ser útil:

• El dabrafenib (Tafinlar) y el trametinib (Mekinist) se pueden utilizar para tratar cánceres con ciertos cambios en los genes BRAF.
• El selpercatinib (Retevmo) se puede utilizar para tratar cánceres con ciertos cambios en los genes RET.
• El larotrectinib (Vitrakvi) o el entrectinib (Rozlytrek) se pueden utilizar para tratar cánceres con cambios en los genes NTRK.   

Debido a que estos cánceres pueden ser difíciles de tratar, los estudios clínicos de tratamientos más nuevos también son una opción.