Cirugía para el cáncer de cuello uterino

Muchas mujeres con cáncer de cuello uterino tendrán que someterse a algún tipo de cirugía. La cirugía se puede usar para ayudar a:

• Diagnosticar el cáncer de cuello uterino
• Determinar cuán lejos se ha propagado el cáncer
• Tratar el cáncer (especialmente para los cánceres en sus comienzos)

Cirugía para precáncer de cuello uterino

Se pueden utilizar dos tipos de procedimientos para tratar los precánceres del cuello uterino:

• La ablación destruye el tejido cervical con temperaturas frías o con un láser en lugar de extirparlo.
• La cirugía por escisión (conización) corta y extirpa el precáncer.   

Criocirugía

Una criocirugía es un tipo de ablación en la que una sonda de metal muy fría se coloca directamente en el cuello uterino. Esto destruye las células anormales mediante congelación. Se utiliza para tratar la neoplasia intraepitelial cervical (CIN). Esto se puede hacer en un consultorio médico o en una clínica. Después de la criocirugía, usted puede presentar una secreción acuosa de color café durante algunas semanas. 

Ablación con láser

En la ablación láser se dirige un rayo láser a través de la vagina para vaporizar (quemar) células anormales. Este procedimiento se puede hacer en el consultorio de un médico bajo anestesia local (medicamento para no sentir) o en el quirófano con anestesia general, ya que puede causar más molestias que la crioterapia. Se utiliza también para tratar la neoplasia intraepitelial cervical (CIN).

Conización

Otra forma de tratar la neoplasia intraepitelial cervical (CIN) es con cirugía por escisión llamada conización. El doctor extrae del cuello uterino un fragmento de tejido en forma de cono. El tejido que se extirpa en el cono incluye la zona de transformación, donde hay más probabilidad de que los cánceres y los precánceres se originen. Una biopsia de cono se utiliza no sólo para diagnosticar cáncer y precáncer. También se puede usar como tratamiento, ya que a veces se pueden extirpar por completo los precánceres, así como tumores cancerosos en etapas muy tempranas.

El procedimiento se puede administrar de diferentes maneras utilizando:

• Una cuchilla quirúrgica (biopsia de cono con bisturí frío)
• Un rayo láser (conización láser)
• Un alambre delgado calentado mediante electricidad (procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa , LEEP o LEETZ).

Cirugía para el cáncer de cuello uterino invasivo

Los procedimientos para tratar el cáncer de cuello uterino invasivo son:

• Histerectomía (simple o radical)
• Cervicectomía

Histerectomía simple

Esta cirugía se hace para extirpar el útero (tanto el cuerpo del útero como el cuello uterino), pero no las estructuras próximas al útero (parametrio y ligamentos uterosacros). No se extirpan la vagina ni los ganglios linfáticos de la pelvis. Los ovarios generalmente se dejan en su lugar a menos que haya otra razón para extirparlos.

La histerectomía simple se puede utilizar para tratar ciertos tipos de CIN grave o ciertos tipos de cáncer de cuello uterino en etapas muy iniciales.

Existen diferentes maneras de hacer una histerectomía:

• Histerectomía abdominal: el útero se extirpa a través de una pequeña incisión quirúrgica que se hace en la parte frontal del abdomen.
• Histerectomía vaginal: el útero se extirpa a través de la vagina.
• Histerectomía laparoscópica: el útero se extirpa mediante laparoscopia. Primero se inserta un tubo delgado con una cámara de video diminuta en la punta (el laparoscopio) en una o más pequeñas incisiones hechas en la pared abdominal para observar el interior del vientre y la pelvis. Algunos instrumentos pequeños se pueden controlar a través del tubo(s), de modo que el cirujano pueda hacer cortes alrededor del útero sin hacer una incisión grande en el abdomen. El útero entonces se extrae a través de un corte en la vagina.
• Cirugía asistida por robot: en este método, la laparoscopia se realiza con herramientas especiales conectadas a brazos robóticos que son controlados por el médico para ayudar a realizar una cirugía precisa.

Para todas estas operaciones se usa anestesia general.

Para una histerectomía vaginal o laparoscópica, la hospitalización es generalmente de 1 a 2 días, y la recuperación demora de 2 a 3 semanas. Para una histerectomía abdominal se requiere generalmente de 3 a 5 días de hospitalización, y la recuperación completa toma alrededor de 4 a 6 semanas.

Posibles efectos secundarios: cualquier tipo de histerectomía causa esterilidad (incapacidad para tener hijos). Normalmente no hay complicaciones, pero pudiera presentarse sangrado, infección o daños a los sistemas urinario o intestinal, como la vejiga o el colon.

La histerectomía no cambia la capacidad en una mujer de sentir placer sexual. Una mujer no necesita un útero o cuello uterino para alcanzar un orgasmo. El área alrededor del clítoris y la membrana que recubre la vagina permanecen tan sensitivas (igual de sensibles) como antes de una histerectomía. Para más información sobre cómo manejar los efectos secundarios sexuales del tratamiento del cáncer de cuello uterino, consulte El sexo y la mujer con cáncer.

Histerectomía radical

Para esta operación, el cirujano extirpa el útero junto con los tejidos contiguos al útero (el parametrio y los ligamentos uterosacros), el cuello uterino, así como la parte superior (alrededor de una pulgada [2-3cm]) de la vagina adyacente al cuello uterino. Los ovarios no se extirpan a no ser que haya otra razón médica que lo requiera. En la histerectomía radical se extirpa más tejido que en la histerectomía simple, por lo que la estadía en el hospital puede ser más prolongada. En ese momento,  se extirparán también algunos ganglios linfáticos para saber si tienen cáncer.  

Esta cirugía generalmente se realiza a través de una gran incisión abdominal (también conocida como cirugía abierta). A menudo, también se extirpan algunos ganglios linfáticos pélvicos. (Este procedimiento, conocido como disección de ganglios linfáticos, se discute más adelante en esta sección).

También se puede hacer una histerectomía radical mediante laparoscopia o con asistencia de robots. (Consulte la sección Histerectomía simple para una descripción de la laparoscopia). Estas técnicas también se conocen como cirugía mínimamente invasiva. La cirugía laparoscópica (o robótica) puede que cause menos dolor, menos pérdida de sangre durante la operación, y una hospitalización más corta en comparación con la cirugía abierta. Sin embargo, es muy importante tener en cuenta que estudios recientes han demostrado que las mujeres que se someten a histerectomías radicales mínimamente invasivas para el cáncer de cuello uterino tienen una mayor probabilidad de que el cáncer regrese y un mayor riesgo de morir por cáncer que las mujeres que son operadas a través de una incisión abdominal (cirugía abierta). En la mayoría de los casos, el tipo preferido de cirugía es una histerectomía radical a través de un corte abdominal. La cirugía laparoscópica puede ser todavía una opción para un pequeño grupo específico de mujeres con cáncer en sus comienzos, pero usted debe discutir detenidamente sus opciones con su médico.

Una histerectomía radical modificada es similar a una histerectomía radical, pero en este tipo de cirugía no se extirpan la mayor parte de la vagina y los tejidos adyacentes al útero (el parametrio y los ligamentos  uterosacros), y de igual manera los ganglios linfáticos generalmente no se extirpan.

Posibles efectos secundarios: debido a que se extirpa el útero, esta cirugía ocasiona infertilidad. Después de esta operación, algunas mujeres presentan problemas al vaciar sus vejigas porque se remueven algunos de los nervios que conducen a la vejiga. Puede que estas mujeres necesiten un catéter por un tiempo. Normalmente no hay complicaciones, pero pudiera presentarse sangrado, infección, o daños a los sistemas urinario e intestinal como la vejiga o el colon.

La extirpación de algunos de los ganglios linfáticos para detectar cáncer a veces puede provocar linfedema (hinchazón de las piernas). Esto no es común, pero puede ocurrir después de la cirugía y se puede tratar con diferentes métodos.

La histerectomía radical no cambia la capacidad de una mujer de sentir placer sexual. Aunque se acorta la vagina, el área alrededor del clítoris y la membrana que recubre la vagina permanecen tan sensitivas (igual de sensibles) como antes. Una mujer no necesita un útero o cuello uterino para alcanzar un orgasmo. Cuando el cáncer ha causado dolor o sangrado con la relación sexual, la histerectomía puede en realidad mejorar la vida sexual de una mujer al eliminar estos síntomas. Para más información sobre cómo manejar los efectos secundarios sexuales del tratamiento del cáncer de cuello uterino, consulte El sexo y la mujer con cáncer.

Cervicectomía

Una cervicectomía radical permite a las mujeres ser tratadas sin perder la capacidad de tener hijos. La operación se realiza a través de la vagina o el abdomen, y a veces se hace mediante laparoscopia.

En este procedimiento se extirpa el cuello uterino y la parte superior de la vagina, pero no el cuerpo del útero. Luego, el cirujano coloca una sutura "en bolsa de tabaco" (cerclaje) dentro de la cavidad uterina para mantener la abertura del útero cerrada, como estaría  normalmente el cuello uterino.

También se extirpan los ganglios linfáticos cercanos mediante una laparoscopia, lo que puede requerir otra incisión (corte). Esta operación se hace a través de la vagina o del abdomen.

Después de la cervicectomía, algunas mujeres pueden llevar a término un embarazo y dar a luz un bebé saludable por cesárea, aunque las mujeres que se han sometido a esta cirugía pueden tener un mayor riesgo de aborto espontáneo.

Exenteración pélvica

Esta operación se realiza en casos muy específicos de cáncer de cuello uterino recurrente. En esta cirugía, se extirpan todos los mismos órganos y tejidos que en la histerectomía radical con disección de los ganglios linfáticos pélvicos. (La disección de ganglios linfáticos se discute en la próxima sección). Además, se pueden extirpar la vejiga, la vagina, el recto y también parte del colon, dependiendo del lugar hacia donde se propagó el cáncer.

Si se le extirpa la vejiga, necesitará otra manera de almacenar y eliminar la orina. Esto por lo general incluye usar un pedazo corto de intestino para que funcione como una vejiga nueva. La nueva vejiga se puede conectar a la pared abdominal para drenar periódicamente la orina cuando la paciente coloque un catéter en una urostomía (una pequeña abertura). Se puede también drenar continuamente la orina en una bolsa plástica adherida en la parte delantera del abdomen. Para más información, consulte Guía de urostomía.

Si se extirpa el recto y parte del colon, se necesita crear una vía nueva para eliminar el desecho sólido. Esto se hace conectando el intestino restante a la pared abdominal de manera que la materia fecal pueda pasar a través de una pequeña abertura (estoma) a una bolsa plástica pequeña colocada en la parte delantera del abdomen (puede encontrar más información sobre las colostomías en Guía de colostomía). En algunos casos, puede ser posible extirpar la parte cancerosa del colon (próxima al cuello uterino) y volver a conectar los extremos del colon, de manera que no se necesiten bolsas o aditamentos externos.

Si se extirpa la vagina, se puede hacer quirúrgicamente una nueva vagina con la piel, el tejido intestinal o por medio de injertos de músculo y piel (miocutáneos).

Efecto de la exenteración pélvica en la sexualidad

La recuperación de una exenteración pélvica total toma mucho tiempo. La mayoría de las mujeres no comienza a sentirse como antes  sino hasta alrededor de 6 meses después de la cirugía. Algunas dicen que toma entre un año o dos ajustarse completamente.

A pesar de esto, estas mujeres pueden llevar vidas felices y productivas. Con práctica, también pueden experimentar deseo sexual, placer y orgasmos.

Para más información sobre cómo manejar los efectos secundarios sexuales del tratamiento del cáncer de cuello uterino, consulte El sexo y la mujer con cáncer.

Cirugía para extirpar ganglios linfáticos adyacentes

Muestras de ganglios linfáticos paraaórticos

Por lo general, durante la cirugía para una histerectomía radical, se extirpan los ganglios linfáticos próximos a la aorta (la arteria grande del abdomen).  A este procedimiento se le llama toma de muestras de ganglios linfáticos paraaórticos.  Los ganglios linfáticos se pueden enviar al laboratorio durante la operación para realizar pruebas rápidas.  Si los ganglios linfáticos paraaórticos muestran cáncer, la cirugía puede interrumpirse y administrarse radioterapia y quimioterapia en su lugar.  Si los ganglios linfáticos no muestran cáncer, generalmente se extirpan los ganglios linfáticos pélvicos (ver más adelante) y se completa la histerectomía radical.  Cualquier tejido extirpado durante la operación se examina para ver si el cáncer se ha propagado allí. Si es así, se puede recomendar radioterapia con o sin quimioterapia.

Disección de los ganglios linfáticos pélvicos

El cáncer que se origina en el cuello uterino puede propagarse a los ganglios linfáticos (grupos de células del sistema inmunitario que tienen forma de fríjol) en la pelvis. Para saber si hay propagación a los ganglios linfáticos, el cirujano puede extirpar algunos de estos ganglios. Este procedimiento se conoce como disección de ganglios linfáticos pélvicos o muestreo de ganglios linfáticos. Se realiza al mismo tiempo que se hace la histerectomía o la cervicectomía.

La extirpación de ganglios linfáticos puede derivar en problemas con el drenaje de líquido en las piernas. Esto puede causar hinchazón severa en las piernas, una afección llamada linfedema.

Mapeo y biopsia de ganglio linfático centinela

El mapeo y la biopsia de ganglio linfático centinela es un procedimiento que permite al cirujano encontrar y extirpar solo el ganglio(s) a donde el cáncer probablemente se extendería primero.  Para hacer esto, el cirujano inyecta una sustancia radioactiva y/o un colorante azul en el cuello uterino al principio de la cirugía.  Los vasos linfáticos llevarán estas sustancias por la misma vía que el cáncer probablemente va a tomar. El ganglio centinela será aquel ganglio linfático al que primero llegue el colorante o la sustancia radiactiva. Extraer solo uno o algunos ganglios linfáticos disminuye el riesgo de efectos secundarios de la cirugía, como hinchazón de pierna, lo que también se conoce como linfedema.

Después de inyectar la sustancia, el ganglio(s) centinela(s) se puede encontrar mediante el uso de una máquina especial para detectar radiactividad en los ganglios o mediante la identificación de los ganglios que se tornaron azules. A menudo se usan ambos métodos para hacer una revisión. El cirujano entonces extrae los ganglios que contienen el tinte o la radioactividad. 

Se puede considerar el mapeo de ganglio linfático centinela para ciertos casos de cáncer cervical en etapa I.  Se utiliza mejor para tumores que miden menos de 2 cm. Si el cirujano está planificando biopsias de ganglio linfático centinela, debe consultarle si este procedimiento es adecuado para usted.

Incluso si el mapeo de ganglio linfático centinela no muestra ningún ganglio linfático que requiera biopsia, lo más probable es que el cirujano todavía extirpará los ganglios linfáticos en ese lado de la pelvis para asegurarse de no pasar por alto el cáncer. Además, cualquier ganglio linfático agrandado o sospechoso debe ser removido en el momento de la cirugía, incluso si no se mapean con tinte.